PREVENCIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN EN LOS CUIDADOS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ N° 175 Marzo 2022 Periódico de ONAJPU

Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay

Los Centros Diurnos han sido una de las líneas estratégicas para las políticas de Cuidados con una fuerte impronta de participación social y descentralización territorial.

La ley 19.353 que creó el Sistema Nacional de Cuidados en Uruguay plantea como uno de sus objetivos : “ Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere”(articulo 9 inciso G) .

En el decreto reglamentario 427/2016 se establece que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia ”.

Los Centros Diurnos forman parte de la estrategia definida por el SNC como respuesta a las situaciones de personas con niveles de dependencia leve o moderada. Más allá de este último aspecto tienen un rol en la prevención de la dependencia en las personas autoválidas. Se trata de fortalecer las autonomías de las personas mayores.

En especial nos interesa resaltar sus vínculos con dos elementos fundamentales sobre la forma como la sociedad aborda el envejecimiento y la vejez : a) la participación social activa de las personas mayores. b) la creación de redes locales, interinstitucionales e intersectoriales, con base territorial y comunitaria. En una investigación de doctorado en sociología pudimos abordar ambos aspectos.

Más que pensar en una homogeneidad cabe estudiar la variedad de experiencias, su riqueza y heterogeneidad en las distintas realidades. No todas las vejeces, ni los territorios son iguales. Esa variedad debe ser contemplada en las políticas públicas.

En Montevideo existen Centros Diurnos desde hace casi 30 años orientados a personas autoválidas. Una de las líneas estratégicas de la Intendencia IM ha sido el envejecimiento activo con políticas de prevención y cuidados que van en la dirección de un sistema de cuidados mutuos. La socialización es parte de los cuidados y ese un punto fuerte de la modalidad aplicada en Montevideo señala Leonel Molinelli responsable de la Secretaría de Personas Mayores.

La estrategia principal de la IM fue apoyar la construcción de redes de personas mayores, como línea sostenida durante décadas. El hecho de que todos los meses se junten referentes de las

personas mayores, miles de personas que interactúan en esas redes, es relevante socialmente. Las redes tienen como base grupos, mas de 300 en Montevideo, que se organizan para hacer actividades. La Secretaría de Personas Mayores realiza 1500 talleres por año apuntando a los cuidados y a ellos se suman los que realiza la Secretaria de Deportes, las policlínicas IM y muchos otros actores y en particular los gobiernos municipales. En 2016 la Intendencia se incorpora a la Red de Ciudades Amigables con las Personas Mayores.

Para ONAJPU la soledad de las personas mayores es un problema preocupante ya que viven solas más de cien mil personas (datos Mides) y la pandemia agravó este fenómeno. Ante esa situación los centros diurnos son una respuesta válida y varias de las asociaciones integrantes de Onajpu crearon y participan de ese tipo de centros. Para Daniel Baldassari secretario general de ONAJPU (2020) hay experiencias muy destacables de Centros de Día entre ellas la de Paso de los Toros en Tacuarembó y la de La Paz en Canelones. Se ha constatado una interrelación positiva entre los dirigentes de la Asociación de Jubilados y Pensionistas (que integra Onajpu) con los vecinos y las vecinas que estaban participando del hogar diurno y los técnicos que trabajan en esa experiencia. Esa articulación fuerte es una de las claves para el desarrollo exitoso.

Al promover múltiples actividades los Centros de Día construyen redes de sociabilidad, de sostén psicológico, social, de contención y apoyo mutuo. Hay otras experiencias como las de UNI 3, Clubes de Barrio y otras formas de organización de actividades locales que pueden confluir y complementarse mutuamente. En algunos Centros Diurnos la REDAM jugó un rol importante de impulso a la participación y de cierto control social, que son formas de cambiar las concepciones que asimilan envejecimiento con pasividad y deterioro.

El primer Centro de Día inaugurado por el SNC fue en 2018 en la ciudad de Juan Lacaze departamento de Colonia. Fue una experiencia innovadora para la localidad y a nivel del país aunque vale resaltar que Colonia tiene un acumulado de varias décadas de labor de la sociedad civil en materia de cuidados. Entre las muchas fortalezas de esta experiencia están: a) la creación de una Comisión de Seguimiento integrada por la Asociación de Jubilados, Mides, Intendencia, BPS, CADIS 1y otros actores locales que trabajó mucho en lo previo y luego a lo largo del desarrollo del Centro Diurno. b) La elección de delegados de las personas participantes en el Centro para representarlas en la Comisión de Seguimiento, aportar ideas y propuestas y discutir los pasos a dar. c) Los intercambios y actividades conjuntas con otras experiencias, escuelas, bibliotecas, equinoterapia, Plan Ibirapitá, etc. En 2018 se hizo un encuentro fermental de Centros de Día de todo el país en la ciudad de Las Piedras. Ver facebook 2. d) Como principal logro está la unión de un grupo muy solidario, participativo y entusiasta en el trabajo, en la red social y en la comunidad. Ese trabajo en red les ha generado una fortaleza importante, afirma Wanda Zerpa coordinadora del Centro Diurno. El centro tiene una gran cantidad de talleres porque la comunidad le ha dado ese carácter.

Hay un enorme potencial de desarrollo de este tipo de iniciativas. La disposición en colectivos y organizaciones sociales así como en gobiernos locales es un elemento fundamental. Una gran parte de las personas mayores estaría interesada en participar si se les llega adecuadamente. La realización de un relevamiento por parte de Onajpu (con el apoyo de la Red Municipios y Comunidades Saludables) aportó conocimientos sobre cómo vivieron la pandemia las personas mayores, cómo afectó la atención a su salud, su convivencia familiar, sus vínculos y la disposición a participar en acciones colectivas. Surge de allí que el confinamiento afectó de manera diferente a la población de personas mayores, con impactos altos en algunos casos y menores en otros. La población relevada tenía mayoritariamente (63%) vínculos con formas de organización social. Un porcentaje significativo (44%) participó de actividades grupales, talleres o charlas en 2020. Una amplia mayoría (70%) manifiestó su interés en participar de cursos o actividades de formación. La cantidad de personas con interés en participar en actividades vinculadas con la promoción de salud es muy amplia (76%).

Los centros diurnos son experiencias valiosas todavía escasas en su cantidad e impacto. La interrupción de las actividades durante la pandemia y los problemas para la renovación de los contratos en 2021 afectaron mucho. La necesidad de retomar, ampliar y potenciar su labor surge con fuerza en esta coyuntura sanitaria y social tan complicada y más aún pensando en un nuevo Plan de Envejecimiento y Vejez.

1CADIS Centro de Apoyo al Discapacitado es una organización que realiza actividades para la inclusión de las personas discapacitadas.

2(20+) Centro de Día Juan Lacaze | Facebook

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Y SISTEMA DE CUIDADOS : UNA ALIANZA IMPRESCINDIBLE por Pablo Anzalone*

El envejecimiento progresivo  de la población es una tendencia mundial que no justifica ninguna visión catastrofista  sino que es una buena noticia. Demografía y epidemiología tienen mucho que ver entre sí. Aunque hay varios otros determinantes de  la salud con influencias decisorias.

En realidad el quid es ¿cómo envejecerán nuestras mujeres y hombres en las próximas décadas?.

Más años de vida no significan años de vida saludable. Si no se actúa con decisión para modificar los determinantes socioeconómicos y culturales de las enfermedades prevalentes seguramente viviremos más pero en malas condiciones de salud,  con mayores niveles de dependencia, con un uso cada vez mayor de los servicios de salud, y peor  calidad de vida. Las políticas de alimentación y actividad física saludables, cesación tabaquica, reducción del consumo problemático de alcohol, contra la contaminación ambiental, son decisivas para los escenarios futuros de la salud.

Se pueden cambiar las realidades, los contextos, los hábitos en estos campos. Lo vemos con la disminución del tabaquismo.  Hoy lo vemos con la reducción del uso de bolsas de nylon para contaminar menos. En alimentación tenemos un gran desafío para construir  hábitos saludables desde la niñez. Aquí una medida fundamental es el etiquetado por excesos de grasas, azúcares y sal que entra en vigencia en marzo del año que viene. Pero no puede ser una medida aislada,  debemos acompañarla de múltiples acciones, charlas, talleres, difusión y estímulo al cambio de conductas. Ahí tenemos un motivo de movilización relevante para la salud.

Sin duda en las décadas venideras habrá mayor gasto en salud y su impacto dependerá de los sistemas de financiación.  En los paises sin cobertura universal horizontal y vertical, sin prestaciones integrales obligatorias, donde el gasto de bolsillo de las familias ocupa una parte importante, estas tendencias aumentarán la segmentación en el acceso y en los resultados de salud. Más desigualdades. En  paises con sistemas de salud solidarios y una concepción integral de la salud como Uruguay este incremento en los gastos puede afectar la sustentabilidad. 

El sistema de salud y sus instituciones no son el único actor con responsabilidades en el abordaje de esta problemática. Sin embargo sería inaceptable que no tuvieran desde ahora una gran preocupación  por el tema, generando los cambios necesarios para dar la mejor respuesta posible.

Porque un elemento fundamental en esta ecuación es el modelo de atención, la estrategia sanitaria que predomine. Un modelo limitadamente  curativo, asistencialista y mercantilizado es por sí solo un generador de costos cada vez mayores, relacionados con el manejo concentrado y acrítico de la tecnología y la medicación. Este factor tiene más impacto que la demografía en los costos de la atención de salud. Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y  generalice la rehabilitación  tendrá otros resultados sanitarios.

La articulación  eficaz con el sistema educativo y con el sistema de cuidados,  la creación de una alianza sólida se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. El diseño y la implementación de dispositivos y programas que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos. Los Centros de Día que promueve el SNC son ejemplos a extender.

El tema está señalado en la normativa constituyente del Sistema de Cuidados. El decreto  427 del 2016 que  reglamentó la ley del Sistema Nacional de Cuidados, establece en su  artículo 30  que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia”.

El país necesita una estrategia descentralizada de cuidados, con énfasis en la prevención,  apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales en articulación con las estrategias nacionales del SNC. De esta forma se podrá  proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud  con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Asumiendo dos convicciones fundantes: a) que las personas con  distintas situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo  es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. b)  Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones invasivas para prolongar muy levemente la vida, para beneficio de las corporaciones que lucran con ello.  

Consideramos relevante un abordaje socio sanitario, donde se jerarquice el involucramiento de la comunidad y  la articulación entre cuidados y atención a la salud. Precisamos una perspectiva integral, que ponga el énfasis en la prevención  de las principales causas de dependencia y la promoción de un envejecimiento saludable. Eso no es posible sin tener en cuenta las  percepciones de los protagonistas sociales.

Una estrategia de descentralización (que no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional) no es posible sin conocer los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados  tiene  como parámetros la diversidad socioterritorial  y el empoderamiento de la sociedad civil.

Hay que innovar sustantivamente en el sistema de salud para estar a la altura del desafío planteado. Al mismo tiempo que un diseño estratégico nuevo y  cambios institucionales trascendentes hay que aprender de lo que se ha hecho bien. Para ello tenemos que apoyarnos en las experiencias exitosas, en los múltiples esfuerzos que desde hace años se realizan en distintas comunidades. Hoy no las conocemos lo suficiente ni las reconocemos públicamente y por eso no aprendemos de ellas para generar experiencias propias de cada zona y región del país.

Mencionaré solo un ejemplo. Hace poco, el 26 y 27 de abril 2019 se realizó un Encuentro de Comunidades Saludables organizado por la Comisión de Salud de Pajas Blancas en Montevideo Rural al que concurrí invitado por el Dr. Gerardo Falco, médico de familia de la zona desde hace 30 años. Durante esas jornadas las y los protagonistas, vecinas, médicos, enfermeras, relataron una multiplicidad de acciones realizadas y las distintas etapas de esa labor. Cursos de agentes comunitarios de salud, programa del Adulto Mayor, programa de Hipertensión, Cursos de Calidad en la Atención hablando de humanismo, Curso de Salud de la Adolescencia,  Programa Jóvenes por el Ambiente y  Programa Jóvenes con voz, Espacios de Mujeres,  “Cambombe para todes”que ya va por su 3era edición, visitas al Sodre y al Solís, entre muchas otras. Un elemento interesante también es la existencia de medios de prensa local como “La Prensa del Oeste” que hace 25 años viene recogiendo estas actividades y divulgándolas.

 Qué importante sería que hubiera una  Red de Aprendizajes con todas estas experiencias. Un ámbito donde se recogieran esas múltiples acciones, se evaluaran y enriquecieran,  y pudieran servir para formar a los distintos agentes institucionales, técnicos y comunitarios. El  Concurso de Buenas Prácticas en el Primer Nivel de Atención, iniciativa del MSP y OPS, ha sido un buen paso inicial. Darle continuidad ,  ampliar su alcance, utilizarlas en la formación de grado y posgrado, en la formación contínua y en la formación comunitaria, aparece como una línea de acción  auspiciosa y necesaria. 


*Licenciado en Ciencias de la Educación. Magister en Sociología y Diplomado en Políticas Públicas e Innovación.