VIGENCIA Y OPORTUNIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DEL GACH por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2021

Hace un año

La publicación del Diario Medico de marzo de 2021 coincide con el cumplimiento de un año desde el reporte de los primeros casos positivos de la epidemia de COVID-19 en Uruguay.

Inmersos en una grave crisis sanitaria global, en la que la pandemia ha cambiado radicalmente la vida de las personas, con graves y duraderas consecuencias económicas y sociales en todos los países. También en Uruguay, donde a pesar de las fortalezas de su matriz de protección social, se empiezan a sentir fuertes impactos en materia de pobreza, empleo y debilitamiento del aparato productivo.

La pandemia sigue transitando el globo y deteniéndose en cada uno de nuestros pagos en un contexto de grandes e inquietantes incertidumbres. A pesar del auspicioso impacto que parecen estar teniendo las vacunas disponibles, aún no se avizora un final cercano, ni ciertamente tampoco es muy seguro, como y de qué forma va a terminar una peripecia vital sobre la que ya aparecen importantes signos de desgaste.

Las vacunas no llegan equitativamente a todo el mundo, su producción a escala planetaria aun no resulta suficiente para satisfacer demandas y presiones crecientes. No se accede al ritmo y volumen deseable para alcanzar la inmunidad colectiva y el virus SARS-CoV-2 y sus variantes siguen dando su pelea todavía con bastante éxito.

Con los primeros casos, el gobierno que recién asumía sus responsabilidades, tomó un conjunto de medidas acertadas que, contando con una enorme adhesión de la población y apoyado en las fortalezas de un sistema de protección sanitario y social robusto y consolidado pudo controlar el crecimiento exponencial de casos, realizar la vigilancia epidemiológica con eficacia y prevenir durante meses la saturación del sistema de salud y reducir significativamente el número de muertes evitables.

Entre esas medidas, se destaca la creación del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), conformado por un calificado grupo de profesionales y académicos de diferentes disciplinas que estableció las principales orientaciones y pautas para el manejo de la epidemia. Se apoyó para ello en una perspectiva de lo que en cada momento sugería la evidencia científica y el análisis de las principales investigaciones sobre la evolución y las respuestas a la pandemia por parte de los principales centros de epidemiología y salud pública a nivel internacional.

Las autoridades nacionales han reconocido en diferentes oportunidades el aporte de este colectivo. Sin embargo, en los últimos tres meses, coincidiendo con situaciones de crecimiento exponencial y sostenido de casos, se verifican notarios desencuentros entre el diagnóstico de la situación epidemiológica y las recomendaciones que formula el grupo científico y las decisiones del gobierno orientadas ´prioritariamente a privilegiar la actividad económica por encima de las necesidades sanitarias y sociales que generan la epidemia y las propias medidas para controlarla.

Escenario a marzo de 2021

Con el comienzo de la actividad después de las vacaciones de verano se confirma uno de los escenarios posibles que definía un sólido y documentado Informe del GACH, el que le fue presentado a las autoridades nacionales el pasado 7 de febrero.

En el mismo se define como una de las alternativas probables entrar en una situación de Transmisión Comunitaria 3 (TC3) con crecimiento no controlado hacia el nivel de máximo riesgo TC4: “Aumento de los contagios que derive en un crecimiento sostenido de los casos en este caso el nivel de situación se consolida en 3, y plantea la amenaza de eventuales limitaciones en la capacidad de respuesta, que eleven a un nivel de situación más extremo (4)”

Este análisis de situación se hace después de un detenido repaso de un conjunto relacionado de indicadores objetivos definidosde acuerdo al cuadro de categorización de riesgos que estableció la OMS en noviembre de 2020. (Tabla 1)

Actualmente, la tasa de reproducción es consistentemente mayor a 1 (R>1) partiendo de un piso de casos activos (mayor a 8.000) y de casos diarios (mayor a 800) lejos de la zona de control para poder implementar una vigilancia epidemiológica activa y eficaz (rastreo-testeo-aislamiento, Tetris). En ese contexto se estima que el porcentaje de casos sin nexo epidemiológico estaría superando largamente el 40%

En los últimos días se constata una marcada aceleración de los contagios, probablemente la mayor de toda la epidemia (Tabla 2 – Grafica1). La tasa de positividad promedio en siete días móviles (PP7) trepó a los mayores valores registrados en toda la epidemia 12.46 %, llegando el 7 de marzo a 15.42 %. Esto último expresa un indicador bastante sensible de la intensidad de la circulación viral y de las dificultades para una vigilancia epidemiológica que permita la implementación del Tetris como se pudo hacer en los primeros ocho meses de epidemia.

Recomendaciones del GACH para el escenario de crecimiento no controlado de TC3 -TC4

Para este escenario el informe de febrero del GACH recomienda un conjunto de medidas de reducción de la movilidad que la autoridad sanitaria debería atender. Hay que asumir que son necesarias decisiones de gobierno, no alcanza solo con apelar a la responsabilidad individual de los ciudadanos. (Tabla 3)

El contexto de un plan de vacunación en curso, que apoyamos y estimulamos con total convicción, lejos de alejar la necesidad de cambiar la estrategia, vuelve imperiosa la adopción de medidas de reducción de la movilidad y de distanciamiento físico sostenido.

Entendemos que nunca será suficiente contar con la responsabilidad individual y colectiva que debemos tener todos y cada uno de nosotros. Tenemos que reconocer en qué situación estamos, explicar lo que se necesita hacer y estar dispuestos a asumir la perspectiva de prevención y control que recomendó el GACH para dar respuesta a un escenario sumamente complejo como el actual.

El impacto de la vacunación no es inmediato ni abarca simultáneamente a todos los segmentos de población. Hay que vacunar y vacunarse, pero también hay que tomar medidas ahora para evitar una situación más crítica en lo sanitario.

La implementación gradual de esas medidas, la comunicación a la población de la situación epidemiológica y sus riesgos potenciales (sin alarmismos y sin infundir miedos) debería aumentar la percepción del riesgo y disminuir la circulación viral. De esta forma sería posible esperar en las mejores condiciones la llegada de la vacuna a todos los colectivos poblacionales previstos por un plan de vacunación que va a estar fuertemente condicionado por el flujo y los volúmenes de dosis que efectivamente vaya recibiendo el país.

Las señales en el sentido de que es posible seguir aumentando la actividad como si aquí no pasara nada, bajan inconvenientemente la percepción de riesgo e instalan, con consecuencias muy negativas para enfrentar la epidemia, la idea que ya estamos saliendo definitivamente de la crisis sanitaria.

La idea de que la vacuna lo resuelve todo, refuerza esa percepción equivocada. Las vacunas son una condición necesaria e imprescindible para este momento epidemiológico, pero no resultan una respuesta suficiente para enfrentar la complejidad de articular lo individual con lo colectivo, lo nacional con lo global y sobre todo para lidiar con la variabilidad biológica de un virus que interactúa en un sistema mundo ambiental y socialmente enfermo.

Ambas cosas, vacunas y restricción de la movilidad (gradual y contextualizada a la realidad epidemiológica diferenciada de los diferentes territorios), son aquí y ahora prioritarias y urgentes. No se pueden plantear falsos dilemas, ni menos aun caer en el exitismo de soluciones mágicas que no existen y no están basadas en hechos comprobados.

La reactivación de la economía, por todos deseada, no puede ser pensada en contraposición con la primera prioridad de garantizar la salud y la vida. Tenemos que hacer un esfuerzo por promover una convivencia armónica entre economía y salud como paradigma de una salida sostenible y justa de la crisis sanitaria.

Situación epidemiológica en Brasil  

A la situación epidemiológica en el ámbito nacional se agrega la coyuntura sanitaria de Brasil con una frontera seca altamente permeable de más de 1.100 kilómetros. Hasta el presente no se ha decidido tomar medidas drásticas de control, incluida la suspensión de la actividad comercial en los freeshops que constituyen una fuente inagotable de potenciales contagios de personas provenientes de zonas de alta circulación viral y con un número de casos en franco crecimiento exponencial.

En efecto, la situación en Brasil es alarmante porque lo sucedido en Manaos en diciembre y enero con la saturación de los CTI de una forma extremadamente rápida, en la primera semana de marzo se viene observando en la mayoría de los estados. Esto incluye los estados de Río Grande del Sur y San Pablo a pesar de que tienen servicios públicos y privados con mayor capacidad de respuesta a los de Manaos.

La variante P1 sería responsable de más del 50% de las infecciones en las últimas dos semanas de febrero. Esta variante a fines de enero tenía en esos estados una prevalencia inferior al 5%. Nunca hubo una diseminación tan rápida y en una escala geográfica tan extendida en Brasil.

La variante P.1 tiene cargas virales igualmente altas en adultos de todas las edades y de ambos sexos. Eso podría explicar porque se transmite más rápido y porque están llegando más adultos jóvenes (30-59 años) a los CTI, los cuales permanecen ocupando camas por más tiempo que los adultos mayores

Las variantes predominantes en Brasil (B.1.1.28, B.1.1.33 y P.2), entraron y se diseminaron en Uruguay. En ese contexto la variante P.1 no tiene por qué ser la excepción y finalmente terminará entrando al país.

A lo expresado más arriba en relación a la evolución a nivel nacional, esta situación en Brasil pone de manifiesto la importancia fundamental de mantener la vigilancia de las diferentes variantes virales (vigilancia molecular) y cuando se detecte la variante viral P.1 será necesario disponer de un plan de emergencia de reducción drástica de la movilidad hasta que se consiga vacunar a una parte importante de la población.

Es bueno tener presente que, con la información disponible en relación al tema desafiante de las variantes virales del SARS- CoV- 2, todo estaría confirmando que reducir la movilidad funciona contra cualquier variante y que las vacunas también van a conseguir reducir los casos graves y las muertes cualquiera sea la variante que se presente.

Reducción de la movilidad e inmunización masiva de la población son las dos herramientas más eficientes siempre que haya un buen ritmo de vacunación.

Hacer todo lo posible: vacunar y medidas para controlar la epidemia

La situación epidemiológica a nivel país, la proyección de la misma en tiempos cercanos y la crisis sanitaria en Brasil exigen del dialogo y el compromiso constructivo del gobierno con la sociedad. Hemos tenido respuestas del ministro Daniel Salinas que van en la dirección correcta.

Esperamos, en el mismo sentido, decisiones gubernamentales que estén alineadas con las recomendaciones formuladas por el grupo de científicos del GACH .

No pensamos lo que sucede en la epidemia, ni valoramos lo que se haga con ella en términos de réditos políticos o el pase de facturas entre los diferentes actores sociales y políticos, que desde nuestro punto de vista no tienen ninguna justificación en este contexto sanitario y social crítico.

La experiencia en el mundo demuestra que se puede llegar a tener niveles importantes de fracasos o malos resultados aun haciendo todo lo que parece más indicado y con la mayor disponibilidad de recursos. Lo que no se puede, es dejar de hacer todo lo posible por responder con todas las herramientas disponibles.

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