DESAFÍOS PARA LA NUEVA ETAPA DE LA PANDEMIA EN URUGUAY por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO 237 Diciembre 2020

En el número 235 del mes octubre del Diario Médico decíamos: “la perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante. Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos”.

Lo que no queríamos, se produjo. No es este el momento de intentar buscar culpas o explicaciones de unos y otros, de la gente o de la política de gobierno. No es momento, no en este caso, de mirar para atrás o de pasar facturas cruzadas. Hoy ello no conduce absolutamente a nada.

Es hora de actuar, todo lo que se pueda hacer para detener el contagio, significa evitar la saturación de los servicios de cuidados críticos, significa ganar tiempo a la espera de encontrar respuestas farmacéuticas en el control de la pandemia, con la vacuna o disponiendo de tratamientos eficaces que nos prevengan del contagio o nos protejan de una evolución hacia formas graves de evolución clínica que ocasionan muertes y dejan en muchos casos secuelas.

Es el momento de actuar unidos y a ello vamos a dedicar esta columna de opinión. Tiempo habrá para los balances. Lo importante hoy es apoyar, sin pretender perfilismos de ningún tipo, las salidas que están en forma indelegable en manos de la autoridad sanitaria y el en última instancia del gobierno nacional.

Después de meses de “aplastar” la curva se verifica un preocupante crecimiento exponencial de casos.

Lamentablemente en el último mes asistimos un alarmante aumento del número de casos diarios el que confirma el crecimiento exponencial de la epidemia, con la consiguiente pérdida del control sobre los contagios y un riesgo altamente probable de saturación del sistema de salud, en ausencia de drásticas medidas de control, tan necesarias como urgentes.

Estos crecimientos se produjeron a expensas fundamentalmente de brotes a nivel comunitario, intrafamiliar e institucional en la mayoría de los departamentos, particularmente en Rivera, Canelones y Montevideo (estos dos últimos departamentos con 485 y 2.852 casos acumulados en los últimos 14 días).

Uruguay en los últimos de 14 días (30 de noviembre al 13 de diciembre), tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 115.7 casos por 100.000 habitantes. Montevideo-IA14: 206.7 y Rivera -IA14: 163.9 casos por 100.000 habitantes.

De acuerdo con este mapeo de riesgo de la Unión Europea Uruguay, Cerro Largo, Rivera, Artigas, Canelones, Rocha, Soriano y Montevideo están en zona de riesgo alto (rojo) por superar la frontera de 50 de incidencia acumulada y en una positividad mayor a 4. El resto de los departamentos y Uruguay siguen en riesgo intermedio y bajo (amarillo y verde respectivamente)

En cuanto al promedio de casos diarios en los últimos 7 días (P7 de Harvard), Montevideo, Rocha, Rivera y Uruguay están en riesgo naranja por superar la frontera de 10, con un crecimiento acelerado que

Se mantiene la realización de un alto número de test, que ya empieza a resultar insuficiente para conocer el verdadero alcance de los casos y porcentaje de positivos en relación al total desde el inicio de la pandemia es de 1.90 % (estuvo muchas semanas por debajo de 1), en la última semana tuvo un aumento muy significativo y preocupante registrando el 5.66 %.

Significativo y preocupante aumento de la positividad por lo que supone como confirmación de una transmisión comunitaria intensa generadora de un crecimiento exponencial que vuelve ineficaz la vigilancia epidemiológica por el sistema de rastreo, testeo y aislamiento primero y que finalmente por el aumento de casos termina sobrepasando la resolutividad de los servicios de salud de cuidados críticos.

Uruguay tiene una muy buena dotación de camas, con su correspondiente equipamiento de cuidados críticos, el que, a su vez, ha aumentado en los últimos meses por adecuadas estrategias impulsadas por las autoridades de la salud en alianza con los prestadores del SNIS. Tiene también recursos humanos especializados en equipos altamente calificados y comprometidos.

Sin embargo, hay que decirlo sin ninguna intención de provocar alarma, en un contexto de crecimiento descontrolado de los contagios no hay sistema de salud, por más robusto y calificado que sea, que no ingrese en la zona de riesgo de colapso, con la consiguiente carga de muertes evitables que ello significa.

No hablamos de teorías o especulaciones, alcanza con mirar lo que sucedió desde el inicio de la pandemia en muchas partes del mundo. Alcanza con tomar nota del impactante “exceso de mortalidad” que registró España con 58.000 fallecimientos (añadidos a los que se producen año a año por todas las causas) en cinco meses durante la primera ola de la pandemia.

En el marco de este panorama complejo y también incierto queremos compartir seis desafíos para afrontar una nueva etapa de la pandemia.

  1. Necesidad de contar con información desagregada por localidades sobre el número de brotes y casos

El Sistema Nacional de Emergencia (SINAE) brinda diariamente información consolidada del número de casos diarios por departamentos, del número total de casos acumulados, del número global de test diarios y acumulados, del número de casos activos, recuperados y fallecidos.

Sin embargo, hasta el presente no se le ofrece ni a la población, ni las autoridades de gobierno departamental o local información detallada sobre los municipios o localidades más afectadas en cada departamento.

Entendemos que, para orientar las medidas de prevención y control, para establecer con precisión el tipo, las características, intensidad y duración de las mismas esta información resultaría relevante. Se vuelve imperioso disponer de datos, información y análisis para mover las “perillas” que activan o desactivan medidas de control de la epidemia, especialmente en una situación de crecimiento acelerado y también en un futuro para evitar que se vuelva a producir.

La información por departamentos no permite identificar una concentración prevalente de brotes y casos en algunas localidades (por ejemplo, Las Piedras en Canelones o el Chuy en Rocha). La información geo referenciada actualizada, que establezca un mapa de puntos calientes de la epidemia permitiría poner el foco en algunos lugares y evitar medidas drásticas en lugares donde la circulación viral y su impacto en el número de casos no lo justifica.

Asimismo, para un manejo eficaz y oportuno de la epidemia estamos convencidos de la necesidad de contar con análisis de incidencias acumuladas y promedios móviles cada siete días para evaluar la intensidad y duración de las eventuales medidas de restricción de la movilidad u otras intervenciones orientadas a mitigar la evolución de los contagios.

También corresponde destacar la importancia de conocer el número de test y el índice de positividad desagregado por localidad para evaluar el nivel de circulación viral existente en cada una de ellas. Hoy solo se dispone de información global sobre el número de test y por lo tanto el índice de positividad es un valor promedio global a nivel país, pero este no se conoce a nivel de las diferentes localidades.

  1. Contar con instancias locales de vigilancia epidemiológica y de respuesta intersectorial a la emergencia

La vigilancia epidemiológica activa y el fortalecimiento de las actividades de seguimiento y rastreo de casos requiere disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, de las capacidades y destrezas para cumplir adecuada y oportunamente esta tarea y de un diseño de intervención descentralizado territorialmente y cercano a la comunidad, o sea, cercano a los lugares donde vive y trabaja la gente

Hemos sostenido desde hace varios meses que se debería establecer una fuerte y fluida coordinación con el Primer Nivel de Atención (PNA), tanto a nivel público (ASSE) como privado (IAMC-IAMPP-Cooperativas Médicas), y a los gobiernos departamentales y municipales, que consideramos (a la luz de la experiencia internacional) una pieza clave en el modelo de gestión de la vigilancia, rastreo e incluso para la propia implementación de las medidas de confinamiento cuando se tienen que establecer.

De igual modo, hay un conjunto de respuestas intersectoriales de promoción y prevención de salud, de apoyo a la alimentación de los sectores en situaciones de mayor vulnerabilidad y de promoción de las más variadas formas de solidaridad comunitaria para transitar las dificultades que supone el acompañamiento de la vida cotidiana en el contexto de la pandemia.

En tal sentido hemos sugerido que se podrían constituir Equipos Locales de Vigilancia Epidemiológica (ELVE) integrados por recursos humanos debidamente capacitados de distintas instituciones con presencia a nivel local.

Equipos que podrían quedar integrados por personal de la salud propuestos por las Redes de Atención Primaria de cada Municipio (ASSE- Prestadores privados) y equipos socio sanitarios aportados por la UdelaR, priorizando aquellos equipos de trabajo que participan en proyectos de extensión universitaria en las diferentes zonas. A ellos se podrán sumar personal de los gobiernos municipales y departamentales capacitados para el abordaje de la tarea.

En cuanto a la vinculación de los ELVE con el MSP resulta fundamental que las Direcciones Departamentales de Salud y el Departamento de Epidemiología del MSP designaran referentes técnicos para el funcionamiento de cada equipo local de vigilancia, el que podría disponer de todas las atribuciones técnicas y administrativas para acompañar el desempeño de los equipos. Estaría en todos los casos alineado con las normas vigentes y en consulta con la autoridad sanitaria la que finalmente sería la responsable en última instancia de aquellas resoluciones que sea pertinente asumir en el marco de las tareas de vigilancia implementadas por estos equipos.

Para ello será imprescindible la elaboración de un detallado protocolo de intervención, en el que se establezcan, responsabilidades y límites inherentes al carácter excepcional de la participación de actores que cooperarán en la función pública desde marcos institucionales descentralizados con amplia participación interinstitucional.

Junto a estos equipos locales y con una proyección bastante mayor que la estrictamente sanitaria pensamos que sería de un enorme valor estratégico más allá del contexto COVID -19 impulsar la instalación de Comités Locales de Emergencia que encaren las respuestas comunitarias a la pandemia

  1. Medidas de reducción parcial o total de las actividades económicas y sociales

A poco de entregar esta columna de opinión a la redacción de El Diario Médico el gobierno nacional estará anunciando un paquete de medidas sanitarias para frenar el crecimiento de los contagios. En varias oportunidades sostuvimos que no tenía mucho sentido que se estableciera una suerte de competencia pública de iniciativas. La “mano” y la palabra en este tema es del gobierno, sus responsabilidades indelegables no deberían ser materia de discusión. Hacerlo fomenta la confusión y alienta debates innecesarios, que ciertamente no aportan mucho a este momento particular de la emergencia.

En este contexto, existe un amplio consenso técnico, en lo que refiere a tomar en forma transitoria un conjunto de intervenciones que limiten la interacción social en aquellas localidades donde se verifica una transmisión viral fuera de control. Sin descartar la aplicación de medidas de carácter general a nivel nacional. En ese plano parecería útil diferenciar estrategias adecuadas y contextualizadas a las características de cada territorio.

  1. Importancia de acompañar las medidas de prevención y control con transferencias económicas que permitan su sostenibilidad

El desarrollo de la pandemia ha generado impactos relevantes en la actividad económica y éstos han sido desiguales afectando sobre todo a sectores con menor capacidad de respuesta, ligados al trabajo por cuenta propia, con coberturas parciales de la seguridad social, entre otras características. La eventual aplicación de medidas de reducción de la movilidad en las últimas semanas de diciembre solo tendría andamiento en tanto se impulsen algunas medidas en las que Estado uruguayo se haga cargo de las dimensiones socio económicas del problema.

El gobierno en estos meses ha hecho aportes a este grupo poblacional, a nuestro juicio insuficientes, que según los datos del MEF han sido de marzo a octubre un promedio de 18 millones de dólares por mes. (aumento de la Tarjeta Uruguay Social, aumento de Asignaciones Familiares y bonos canasta).

En consideración de esta situación, agravada por la imperiosa necesidad de reducir la movilidad en el contexto del crecimiento exponencial de casos, estimamos que se podría sugerir que a estos hogares se les otorgue un salario mínimo líquido durante los primeros 4 meses de 2021, con posibilidad de extenderlo dos meses más hasta finalizar el primer semestre del año. Esta propuesta de Renta Básica de Emergencia supone un aporte del presupuesto nacional en el entorno de 400.000 dólares, lo que solo representa aproximadamente un 0.6% del PIB.

En la misma orientación se podrían promover medidas como la suspensión de desalojos tomando en consideración que las condiciones económicas de los próximos meses dificultarán el trabajo de muchas personas y se hace necesario dar garantías de su permanencia en sus hogares. Para ello se podría promover la suspensión de desalojos y lanzamientos de inquilinos por 120 días (incluyendo las pensiones) y un período de gracia en intereses de cuotas hipotecarias de MVOTMA, ANV, y BHU entre enero y abril de 2021 para trabajadores en seguro de paro y aquellos hogares que reciban la Renta Básica de Emergencia.

También se pueden proponer exoneraciones a las pequeñas empresas, la no aplicación de la suba de tarifas públicas que están programadas desde inicios de 2021 y la creación de un Fondo de Emergencia para el sector turístico.

  1. Monitoreo de la capacidad asistencial para la atención de los pacientes críticos

Es de consignar que hasta la fecha en este tema no hay datos oficiales consolidados, el sistema y los servicios de salud solo tienen acceso a información de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI)

No se dispone, como sería deseable y hasta obligatorio, de un monitor público sobre la disponibilidad y la evolución del índice de ocupación de camas de CTI, discriminando la cobertura COVID- NO COVID para planificar y adecuar la respuesta asistencial concreta en cada caso.

Tampoco existe mucho margen en las disponibilidades en materia de recursos humanos, en atención a la acumulación de situaciones planteadas en estas épocas de año y en tiempos de pandemia: licencias ordinarias, licencias por enfermedad, edad-comorbilidades y en situación cuarentena preventiva o post contagio.

También reconocemos la necesidad imperiosa de un Plan de Contingencia de los cuidados críticos que anticipe reacciones y prevenga las consecuencias muy negativas que podría llegar a tener la saturación de la capacidad de respuesta asistencial del sistema de salud, en forma particular los servicios de cuidados críticos que requieren salidas que siempre son de alta complejidad, altos riesgos y costos.

  1. Estrategias de comunicación e involucramiento de la sociedad

Se trata de una forma de intervenir que dé sostenibilidad a las medidas propuestas . Cuidando la narrativa y apostando a no culpabilizar, señalar ni estigmatizar a nadie. Se trata de promover la salud, de generar compromisos e involucramientos compartidos y relaciones de empatía y solidaridad entre la gente.

La información sobre la pandemia puede provocar lo que se dado en llamar infodemia, un exceso de información en la que se incluyen rumores que puede terminar ocasionando confusión y dificultad para encontrar orientación y fuentes de información fiables.

Además, en ningún caso se debería fomentar el miedo ni buscar culpables, señalando a los colectivos en quienes la sociedad puede descargar la responsabilidad de la situación actual. Estas generalizaciones fomentan la estigmatización de determinados grupos sociales y terminan dificultando las medidas de prevención.

Las estrategias de comunicación del riesgo deben contar con las visiones y valores de la comunidad, favoreciendo una comunicación que facilite el sentido de la eficacia y la seguridad en las formas de prevención.

Las estrategias de prevención de COVID-19 y de promoción de la salud deben contar con la participación de representantes de los grupos destinatarios tanto en el diseño como en la implementación, en ese sentido un nivel de participación desde el nivel local y desde los municipios, integrando alcaldes, concejos municipales en todo el país y concejales vecinales en Montevideo.

El cambio de narrativa en la comunicación debe ser útil a la prevención, fomentando la responsabilidad social y la resiliencia comunitaria. Los medios de comunicación tienen que huir de la información-espectáculo que provoca miedo y bloqueo para comunicar mensajes desde tonos y estilos que faciliten la información crítica y la prevención.

Cambiar la orientación de la información y recomendaciones a la ciudadanía por los organismos públicos y medios de comunicación huyendo de la estigmatización o la culpa hacia “el otro”. Informar asimismo sobre los determinantes sociales y las condiciones de vida que dificultan de forma muy desigual seguir las recomendaciones de prevención.

Desarrollar políticas de promoción de salud con la participación y el protagonismo de ciudadanos y organizaciones se vuelve entonces una herramienta fundamental de salud pública, evitando el exitismo del gobierno cuando se puede controlar la epidemia y convirtiendo los resultados y la resiliencia de las comunidades en logro compartido de todos.

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