Testigo atento y crítico de transformaciones en el sistema de salud

En el año 2002  desde la División Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo impulsamos la Declaración de Interés Departamental para dar respaldo institucional a una joven publicación sobre políticas de salud. Lo hicimos en el convencimiento que los desafíos que debía afrontar el sector, el sistema y los servicios de salud iban a requerir de la mirada crítica y rigurosa generando una comunicación independiente que informara y habilitara la opinión de todos los actores, sobre una reforma sanitaria que por aquellos tiempos aparecía como impostergable.

Había y hay múltiples publicaciones sobre medicina  pero era necesario contar con una publicación que se ocupara también de la salud pública, de la medicina social y tomara la perspectiva de la salud colectiva como expresión de todos los actores involucrados. Un marco de análisis y debates que en el escenario de transformaciones pendientes recuperara y  diera un lugar protagónico a los movimientos sociales, especialmente los trabajadores de la salud. Considerándolos  factores determinantes para que después de décadas de estancamiento y bloqueos se pudiera construir la viabilidad de cambios en el sistema de salud que llegaran a la gente para garantizar sus derechos exigibles.

Una publicación que tuviera incidencia en la sociedad en su conjunto pero sobre todo con capacidad para llegar todos los meses  a manos de los trabajadores de la salud. Los que no contaban con los tiempos y espacios para disponer de información y habilitar  la reflexión  sobre la realidad global de los servicios  y sobre cuáles eran las mejores opciones de política para superar una crisis permanente y profunda que se vivía y sufría cotidianamente en los lugares de trabajo.

No nos equivocamos,  el Diario Médico como herramienta de comunicación  abierta, generosa, plural y aplicada sin dejar de estar implicada supo cumplir con creces con ese mandato y con lo que era el centro de su propósito fundacional. Nos consta del reconocimiento que ha logrado a lo largo y a lo ancho de todo el  país.

Hoy muchos de los  cambios producidos tendemos a incorporarlos como parte del paisaje como si la realidad de la situación de salud siempre hubiera sido la que hoy tenemos. Con todo lo que aún falta por resolver y todos los aspectos pendientes de profundizar,  vale la pena retrotraernos a 20 años atrás para valorar y aquilatar el rumbo y la intensidad que tuvo una reforma estructural que produjo cambios radicales en el funcionamiento y en los resultados alcanzados.

Durante esos años asistimos a la hegemonía de un modelo de atención reducido a lo curativo y asistencial, hegemonizado por las especialidades y sin priorizar  las políticas de promoción y prevención. Un modelo donde el poder estaba concentrado en corporaciones orientadas por el mercado y el lucro. Épocas en las que la buena atención se asociaba a la tecnología y hotelería, y no se promovía el trabajo en equipo para garantizar una respuesta de atención integral, continua y de calidad. Una atención centrada en la enfermedad y no en el cuidado de la salud.

Cuando desde las Policlínicas Municipales promovimos un modelo de atención basado en la APS  y apostamos a invertir recursos públicos para garantizar derechos,  a nivel nacional el sector salud vivía una situación de auténtico colapso. Una crisis profunda de la que se pensaba que nunca se iba a salir. Decenas de instituciones de asistencia médica colectiva cerraban y el sector público brindaba una atención pobre para pobres. El MSP perdía peso en las decisiones  gobierno y la suerte de la atención a la  salud estaba, como en otros sectores, librada a la concepción del estado mínimo y a las reglas del mercado y la opción prioritaria por la privatización.

Solo a título de ejemplo podemos  anotar algunos elementos:

• la fuerte segmentación del gasto en salud y su gran inequidad en la distribución, lo que llevaba al final de este modelo a que el gasto per cápita del sector privado triplicara el del sector público;
• el peso de las cuotas mutuales pagadas por los afiliados así como los pagos de bolsillo (órdenes, tickets, etc.) significaban una barrera de entrada al sistema de salud no sólo por su costo sino porque debían pagarse al momento de la atención en salud;
• la principal fuente de equidad, como es el acceso garantizado a la protección social, sólo amparaba al 20% de los uruguayos, no incluía cobertura familiar;
• los pagos en salud (tanto los individuales como los que pagaba la seguridad social) no guardaban relación con el gasto esperado en el prestador por sus usuarios, lo cual provocaba desequilibrios económicos y estimulaba el “descreme”, es decir la expulsión del sistema de quienes se preveía tendrían un mayor costo esperado.

La reforma del sistema de salud estuvo presente en el programa de gobierno del Frente Amplio desde su propia fundación. Sin embargo recién en el tramo final de los años 90 y los principios del Siglo XXI hay punto de inflexión en esa lógica programática con la incorporación de una visión sistémica e integrada entre el sistema público y el sistema mutual y la incorporación del FONASA como institución de financiamiento.

Este cambio estuvo muy ligado al desarrollo de una propuesta de cambio desde la VIII Convención Médica Nacional y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS)  que tomaron la iniciativa de modificar radicalmente el modelo de financiamiento creando un fondo mancomunado, solidario, público y obligatorio.  Un fondo capaz de garantizar la solidaridad en tres direcciones: de los tienen más capacidad de pago con los que tienen menos, de los sanos con los enfermos y de los más jóvenes con los adultos mayores.

Si bien el programa planteaba el cambio en los modelos de atención, de gestión y de financiamiento, el proceso gradual de la reforma exigía definir la secuencia de los cambios. El objetivo principal estaba en la transformación en la atención que recibían las personas y por lo tanto urgía transformar el modelo de atención. Sin embargo se priorizó garantizar el acceso y la cobertura y por lo tanto se partió de una transformación del modelo de financiamiento.

En efecto, la implementación del SNIS mejoró sustancialmente la situación en el campo de la protección social en salud, se amplió la cobertura poblacional por la seguridad social, creció significativamente el gasto público y  se mejoró en términos de equidad tanto en el aporte de las personas como en los resultados sanitarios alcanzados.

 Si bien hay experiencias positivas hacia un modelo de atención alternativo que dé cuenta de las necesidades y expectativas de la población usuaria, se impone fortalecer programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el curso de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un avance importante pero faltan iniciativas que promuevan una transformación profunda en el subsector privado y en el público.  Especialmente en el primero, que tiende a reproducir el modelo anterior.

Las lógicas de mercado siguen perpetuando la fragmentación  de una red  de servicios todavía demasiado desarticulada.  El SNIS ha puesto en marcha algunos instrumentos comunes y potentes como los contratos de gestión y las metas prestacionales que exige el FONASA, y un amplio plan de beneficios como el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), pero el ejercicio de la rectoría y la fiscalización sobre los niveles de desempeño en los indicadores de integralidad, oportunidad y calidad son ciertamente aún insuficientes. Los servicios de salud limitan su labor a la atención a la demanda puntual  enfermedad clausurada entre las paredes de sus consultorios.

Es difícil construir un modelo de atención emergente que modifique las limitaciones del actual sin impulsar nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos.

 El diseño a partir de la identificación de un conjunto de problemas de salud de Objetivos Sanitarios Nacionales constituye un camino adecuado que se verá ratificado a partir del compromiso de las instituciones prestadores y de la capacidad de control de la autoridad sanitaria.

El cambio en el modelo de atención y la apuesta a la mejora de la calidad de la atención de la salud son de las transformaciones pendientes más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud.

Seguramente el Diario Médico que estos años  ha sido un testigo atento y crítico de este proceso dinámico de cambios, que ha informado con seriedad sobre las luces y las sombras en la concreción del SNIS  y que ha abierto su espacio a todas las voces nos va permitir seguir   conociendo el rumbo y los alcances para conquistar la agenda pendiente.