EL PEOR ENEMIGO: LA TENTACIÓN DEL PILOTO AUTOMÁTICO por Miguel Fernández Galeano

Uruguay avanzó en los últimos diez años en un proceso de transformación estructural de su sistema sanitario. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha consolidado cobertura y acceso universal de atención a la salud, a partir de una red integrada por 46 prestadores públicos y privados, que aseguran explícitamente el acceso a un amplio plan de beneficios con prestaciones de baja, mediana y alta complejidad, definidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), con una garantía financiera que cubre a todos los usuarios del sistema. Después de más de 70 años de aprobada la Ley General de la Salud, el país se animó a establecer una norma integral capaz de considerar a la salud un derecho humano, un bien público y una responsabilidad de Estado y de gobierno.

La idea fuerza de la reforma se basó en una definición de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002, que estableció la necesidad de “garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”.

Conceptos largamente enunciados y siempre tan difíciles de materializar en la concreción de las políticas públicas. Ahora, luego de la reforma promovida por los gobiernos frenteamplistas, es una realidad política y social de Uruguay. Las decisiones políticas para el diseño y el resultado de este logro son:

• Se conformó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como fondo público mancomunado con aportes equitativos de trabajadores, empresas y el Estado.

• Se multiplicó por cinco el presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

• Se establecieron contratos de gestión y metas asistenciales de desempeño que garantizan la profundidad y la calidad homogénea de las prestaciones obligatorias para todos los servicios del SNIS.

• Toda la población accede a los mismos beneficios definidos en el Plan Integral de Asistencia Sanitaria.

• La inversión mensual por usuario está prácticamente equiparada entre los prestadores privados respecto de ASSE (cuando antes de la reforma era tres veces superior).

• Se superó la segmentación en función del perfil socioeconómico de la población y se logró mitigar la fragmentación y las debilidades de la red asistencial que caracterizaban la realidad previa a la reforma.

• 76% del gasto en salud proviene de fuentes públicas; el gasto por usuario es de aproximadamente 60 dólares mensuales, sin que esté condicionado o dependa de la capacidad de pago de este.

Los modelos de gestión y atención se han orientado gradualmente hacia la prevención y los principios de la Atención Primaria de Salud (APS) definidos hace tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como eje central de atención en salud.

Todo esto no es menor. Tampoco frecuente en el contexto de los sistemas de salud de la región.

Navigare necesse est, vivere non necesse

Quedan brechas que cubrir. Componentes que reforzar para alcanzar una atención integral, integrada, continua, oportuna, sin barreras financieras en servicios del primer nivel y en toda la red. Ha habido avances en los modelos de calidad y seguridad del paciente, pero aún se deben fortalecer sus sistemas de información, gestión y evaluación.

Los recursos humanos en salud (desigualmente distribuidos en el territorio nacional) alcanzaron los 63 profesionales cada 10.000 habitantes en 2015. Hay un claro predomino de médicos (tres cuartas partes) en detrimento del número de enfermeras y parteras, que sigue siendo claramente insuficiente.

A pesar del empuje reformista, de la solidez técnica y política con la que se diseñaron e implementaron las etapas iniciales del SNIS, se imponen nuevos desafíos. Más allá del indiscutible apoyo social que tuvieron los cambios y de los resultados sanitarios e institucionales verificados, en el tercer período de gobierno del Frente Amplio se impone profundizar los cambios. Única forma de evitar el riesgo de estancamiento o, peor, de retroceso.

La tentación de poner el piloto automático es el peor enemigo. La idea de que la reforma se ha completado y de que sólo hay que seguir gestionando bien no sólo es incorrecta, sino particularmente peligrosa. No es siquiera capaz de reconocer los desafíos originados en los efectos de la pugna de intereses inherentes a las complejidades del sector. Eso ha existido, existe, y hay que reconocerlo para poder ir resolviendo de acuerdo con los fundamentos que tiene el SNIS.

Un paso: diálogo en salud

Las autoridades sanitarias nacionales y los principales actores sectoriales han entendido esto. Es una fortaleza haber construido una agenda compartida con grandes coincidencias entre los ejes de profundización y los desafíos recientemente anotados por el ministro de Salud Pública, el doctor Jorge Basso, con diferentes documentos y declaraciones del Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Uruguaya de la Salud, la Organización Nacional de Asociaciones de Jubilados y Pensionistas del Uruguay, el Movimiento de Usuarios, entre otros.

Queremos detenernos en la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria, capaz de asumir la conducción política, ejerciendo plenamente la rectoría y la gobernanza sobre el sistema en su conjunto.

Con la conformación del Fonasa, se buscó cubrir con equidad los riesgos sanitarios. A la vez, dotar al gobierno de la salud de la capacidad para evaluar el desempeño en cantidad, calidad y oportunidad de las prestaciones que ofrecen los servicios del SNIS. Se trata de hacer efectivo aquello de que el que maneja la plata ponga la música. Sin embargo, estamos todavía lejos de que la gestión del Estado sea garante del cumplimiento de derechos exigibles y del logro de servicios de calidad homogénea para toda la población.

Se vuelve impostergable dotar al Ministerio de Salud Pública de las capacidades y los recursos suficientes (financieros, humanos y técnicos) en el marco de sus competencias indelegables de conducción, regulación y fiscalización. Estimamos que a diez años de la reforma persisten debilidades en relación con los recursos humanos, materiales y tecnológicos para que se cumpla la “inteligencia sanitaria”.

Para una dedicación exclusiva de quien tiene que fiscalizar, las remuneraciones son bajas en relación con las competencias requeridas. La producción y el uso de estudios para tomar decisiones informadas es aún insuficiente. Surge la necesidad de la capacitación continua y la generación de masa crítica en alta gerencia dentro del equipo de conducción. Todo esto acontece en un escenario en el que actúan grupos corporativos con alto poder de presión y lobby, a nivel del sistema político y los medios de comunicación, que muchas veces prefieren un sistema con fiscalización pobre o que respondan al interés corporativo.

De igual modo que el Banco Central destina un porcentaje significativo de los recursos del sector financiero a su supervisión y control, no encontramos ninguna razón para que no se haga lo mismo al ejercer la rectoría de un sector en el que se invierten 5.000 millones de dólares y que ocupa directa o indirectamente a 10% de la población económicamente activa.

Es fundamental promover una ley de complementación asistencial entre prestadores públicos y privados que incluya la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS. No hay un sistema que funcione de manera articulada y sinérgica, sino una multiplicidad de efectores que comparten instrumentos comunes y valiosos (PIAS, Fonasa, contratos de gestión y Metas Asistenciales), pero que dialogan e interactúan muy poco entre sí. Muy por el contrario, compiten por la captación de usuarios, con estrategias publicitarias (altamente costosas) con lógica de mercado en cada instancia anual de movilidad regulada.

A pesar de la innegable unificación del modelo de financiamiento y de los avances en los modelos de gestión y atención, y de su vocación integradora, el SNIS mantiene niveles de fragmentación que continúan afectando tanto la equidad como la calidad y la sostenibilidad sistémica.

En materia de funcionamiento en red, hay que establecer obligaciones normativas que faciliten esta sostenibilidad, establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación de prestaciones entre las diferentes instituciones.

Es necesario volver a jerarquizar la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, apostar a la conformación a nivel regional de centros de referencia nacional que mejoren la calidad de la atención y habiliten la democratización del aprendizaje. Deben inscribirse estos esfuerzos de centralización-descentralización en el marco de redes integradas de servicios de salud, que impulsen la estrategia de la APS, que potencien el primer nivel de atención y los equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.

El cuidado de los cuidadores

Destacamos que no es posible profundizar el proceso de reforma sin responder a las necesidades, las demandas y las expectativas de los trabajadores de la salud.

Es necesario promover una ley marco que contemple integralmente sus derechos y obligaciones. Se trata de establecer reglas de juego claras basadas en necesidades sanitarias en función de los modelos de atención y gestión que sustenta la reforma. Una ley que sea capaz de internalizar un plan director de largo plazo de recursos humanos que, desde la perspectiva del interés colectivo y desde la sociedad, sean capaces de establecer el más amplio consenso en relación con la formación, el número y la distribución equitativa en territorio. En materia de condiciones laborales, debe apuntarse a resolver la concentración del trabajo profesional y el multiempleo, que afectan tanto la calidad como las condiciones de trabajo.

En suma, la continuidad de la reforma depende de su profundización. El piloto automático es empantanarse. Hay que asumir que, siendo un espacio de disputa con intereses diversos (algunos francamente hostiles a este modelo), se necesita diálogo e iniciativa política. La rectoría política para garantizar el enfoque de salud pública es central en este nuevo desafío. Los costos para ese fortalecimiento pueden salir del propio sistema, ya que apuntan a su integralidad y excelencia. La complementación asistencial obligatoria entre los servicios y una política de recursos humanos que apueste a la calidad, a la seguridad asistencial y a los cuidados de los cuidadores son los puntos principales para salir adelante.

Publicado en Dínamo / La Diaria el 24 de julio de 2017

POLÍTICA DE CERCANÍA EN DROGAS por Milton Romani Gerner

“Se va a cumplir la ley, pero insisto: no hay que consumir drogas”. Tabaré Vázquez

“La medicina está, en algún punto, como hipnotizada por los medicamentos y la tecnología. Creo que eso quita el foco del paciente […] excesos que transforman sanos en enfermos”. Doctora María Noble, en una conferencia organizada por el MS y el FNR

“Alrededor de 5.500 millones de personas siguen teniendo un acceso limitado a medicamentos que contienen estupefacientes, como la codeína y la morfina, o ni siquiera tienen acceso a ellos. Eso significa que 75% de la población mundial no tiene acceso a un tratamiento del dolor adecuado”. Doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Estupefacientes (prólogo del Informe Especial 2015)

El presidente Tabaré Vazquez ha insistido en el irrestricto cumplimiento y la definitiva instrumentación de la Ley de Regulación del Cannabis y ha anunciado un nuevo plazo para su concreción.

Se está construyendo un nuevo modelo de fiscalización. Una regulación responsable de sustancias con riesgos para la salud, que tiene como cometido remontar 100 años de dogmatismo e ineficacia prohibicionista. Lleva un poco más de tiempo. Hay que decir también que el exceso de cautela puede ocasionar daños y puede ser fuente de errores políticos. No se trata sólo de la dispensión de cannabis en la red de farmacias y el urgente registro de usuarios; se trata también de diligenciar el uso medicinal del cannabis y la explotación industrial del cáñamo, incluidos en la ley y que marchan a ritmo lento.

Hay una multiplicidad de actores que están al servicio de la resistencia al cambio (a todo tipo de cambio). Son los primeros en refugiarse en las dilaciones. Apuestan al fracaso absoluto del gobierno y del Frente Amplio. Especulan, sin reparar que hay un punto en este tema: el statu quo favorece al mercado ilícito del narcotráfico. Hacen cola, también, los amanuenses que suponen que de esa manera quedan bien con el presidente, y ponen esfuerzo en trancar, dificultar y no facilitar nada; todo eso bajo la supuesta premisa de hacer bien los mandados, a pesar de la expresa determinación republicana que Vázquez ha reiterado. Un moderno CEO (Chief Executive Officer) no es un capataz acrítico y sin iniciativa. Un GPI (Gestor Político de Izquierda) tiene pensamiento político, así como hoja de ruta y coraje en la acción.

Reducción de daños, prevención universal, selectiva e indicada

A su vez, Tabaré ha insistido en su mensaje: “no hay que consumir drogas”. Todos entendemos su intención, enmarcada en su incansable prédica educativa. Ni el texto ni el espíritu de la ley suponen ningún tipo de promoción del consumo de marihuana.

Hay un desafío en materia de prevención. Apegado a las mejores evidencias en este campo, no se remite sólo a decir “no a las drogas”. Es más complejo. Hay que desplegar más herramientas informativas para poder gestionar los riesgos y mitigar los daños, partiendo del supuesto de que, más allá de nuestros deseos, hay hombres y mujeres que buscan placer, estados de conciencia diferentes, calmar dolores, soportar dolencias recurriendo a una variada oferta de sustancias, de circulación lícita, ilícita o semiilícita. También hay que tener en cuenta las garantías previstas en el artículo 10º de nuestra Constitución, que ampara a las acciones privadas de hombres y mujeres, siempre que no afecten a terceros.

Pharmacón y reducción de daños

La morfina, ¿es buena o es mala? Los medicamentos, en especial los psicofármacos y los antidepresivos que tan pródigamente dispensan nuestros médicos y vende la industria farmacéutica, ¿son buenos o son malos? Las dos cosas a la vez.

Pueden ser beneficiosas para la salud, pero también pueden generar daño. Los griegos acuñaron el nombre de phármacon, que significa, a un tiempo, remedio y veneno. Ambigüedad del término que compite con drug, de origen celta, que aludía al mal olor que despedían las mercancías en los puertos. Esta denominación, deletérea, poco precisa, ha servido para sostener mitos, prejuicios y moralinas. Aporta un problema más, porque, al decir de Albert Einstein, “es mas fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”. En este asunto estamos intoxicados de prejuicios.

Nuestro amigo el doctor Werner Sipp, presidente de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), quien visitó Uruguay junto con su colega Alejandro Mohar para conocer el modelo de regulación de cannabis, insiste en el prefacio del Informe Especial de la JIFE de 2015 en el efecto paradójico y absurdo del sistema prohibicionista. No hay drogas disponibles para quienes verdaderamente las necesitan.

Política de cercanía

Me permito esta señalización técnica y política sobre lo preventivo y educativo, de la misma manera que en 2009 (a pesar de apoyar su postulación en plena campaña) discrepé con el compañero José Mujica acerca de la mal llamada “internación compulsiva”. El tema central no está en las drogas, sino en las personas y en cómo construimos vínculos, incluidos los que desde el Estado se promueven en términos de control y fiscalización. Poner el foco en las sustancias, generalizar todos los usos en forma homogénea o identificar a los usuarios como adictos no son caminos preventivos.

Un mercado regulado pretende ser un vínculo que promueve la cercanía en términos de salud pública. Reduce daños y hace más permeables los mensajes preventivos, porque hace confiable la relación entre el Estado y los usuarios.

Las tonalidades de enfoque son inevitables en el abordaje político de un problema social complejo, que tiene varias aristas y está en debate en el mundo entero. Se han realizado, en su historia, 29 sesiones especiales de la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) por temas cruciales; si será polémico y complejo este tema, que tres de esas reuniones tuvieron como cometido discutir “el problema mundial de las drogas”. La primera fue en 1990. En la segunda, que tuvo lugar en 1998, se postuló “Un mundo libre de drogas”; el secretario general de la ONU, Kofi Annan, brindó por ello, pero hoy reconoce el fracaso rotundo de esa consigna y es un crítico severo del paradigma vigente y de la guerra contra las personas que supuso.

En la última Asamblea General de la ONU sobre el Problema Mundial de la Droga, en 2016 (a la que tuve el honor de concurrir en calidad de jefe de la delegación de Uruguay), comenzaron a aceptarse nuevos enfoques y se inició un proceso fermental de debate político, académico, científico, social, penal, de salud pública y de seguridad ciudadana. Se logró incorporar aportes de varias agencias de la ONU, entre ellas el Consejo de Derechos Humanos, que difundió un contundente documento que habilitó un giro fundamental, incorporando definitivamente un enfoque de derechos humanos con respecto a este tema.

Dicho texto recuerda “las resoluciones de la Comisión de Estupefacientes 51/12, sobre el fortalecimiento de la cooperación entre la Oficina de la ONU contra la Droga y el Delito, y otras entidades de ONU “para la promoción de los derechos humanos en la aplicación de los tratados internacionales de fiscalización de drogas”. La resolución 51/12 fue la que presentamos junto con el subsecretario del Interior, Jorge Vázquez, en la Comisión de Estupefacientes de la ONU, en Viena, en marzo de 2008, cuando libramos una batalla diplomática y política trascendente, que sigue prestigiando a Uruguay ante la comunidad internacional por liderar la defensa de los derechos humanos en torno a esta temática.

Publicado en La Diaria 15/12/2016

20 AÑOS DEL DIARIO MÉDICO por Miguel Fernández Galeano

Testigo atento y crítico de transformaciones en el sistema de salud

En el año 2002  desde la División Salud y Programas Sociales de la Intendencia de Montevideo impulsamos la Declaración de Interés Departamental para dar respaldo institucional a una joven publicación sobre políticas de salud. Lo hicimos en el convencimiento que los desafíos que debía afrontar el sector, el sistema y los servicios de salud iban a requerir de la mirada crítica y rigurosa generando una comunicación independiente que informara y habilitara la opinión de todos los actores, sobre una reforma sanitaria que por aquellos tiempos aparecía como impostergable.

Había y hay múltiples publicaciones sobre medicina  pero era necesario contar con una publicación que se ocupara también de la salud pública, de la medicina social y tomara la perspectiva de la salud colectiva como expresión de todos los actores involucrados. Un marco de análisis y debates que en el escenario de transformaciones pendientes recuperara y  diera un lugar protagónico a los movimientos sociales, especialmente los trabajadores de la salud. Considerándolos  factores determinantes para que después de décadas de estancamiento y bloqueos se pudiera construir la viabilidad de cambios en el sistema de salud que llegaran a la gente para garantizar sus derechos exigibles.

Una publicación que tuviera incidencia en la sociedad en su conjunto pero sobre todo con capacidad para llegar todos los meses  a manos de los trabajadores de la salud. Los que no contaban con los tiempos y espacios para disponer de información y habilitar  la reflexión  sobre la realidad global de los servicios  y sobre cuáles eran las mejores opciones de política para superar una crisis permanente y profunda que se vivía y sufría cotidianamente en los lugares de trabajo.

No nos equivocamos,  el Diario Médico como herramienta de comunicación  abierta, generosa, plural y aplicada sin dejar de estar implicada supo cumplir con creces con ese mandato y con lo que era el centro de su propósito fundacional. Nos consta del reconocimiento que ha logrado a lo largo y a lo ancho de todo el  país.

Hoy muchos de los  cambios producidos tendemos a incorporarlos como parte del paisaje como si la realidad de la situación de salud siempre hubiera sido la que hoy tenemos. Con todo lo que aún falta por resolver y todos los aspectos pendientes de profundizar,  vale la pena retrotraernos a 20 años atrás para valorar y aquilatar el rumbo y la intensidad que tuvo una reforma estructural que produjo cambios radicales en el funcionamiento y en los resultados alcanzados.

Durante esos años asistimos a la hegemonía de un modelo de atención reducido a lo curativo y asistencial, hegemonizado por las especialidades y sin priorizar  las políticas de promoción y prevención. Un modelo donde el poder estaba concentrado en corporaciones orientadas por el mercado y el lucro. Épocas en las que la buena atención se asociaba a la tecnología y hotelería, y no se promovía el trabajo en equipo para garantizar una respuesta de atención integral, continua y de calidad. Una atención centrada en la enfermedad y no en el cuidado de la salud.

Cuando desde las Policlínicas Municipales promovimos un modelo de atención basado en la APS  y apostamos a invertir recursos públicos para garantizar derechos,  a nivel nacional el sector salud vivía una situación de auténtico colapso. Una crisis profunda de la que se pensaba que nunca se iba a salir. Decenas de instituciones de asistencia médica colectiva cerraban y el sector público brindaba una atención pobre para pobres. El MSP perdía peso en las decisiones  gobierno y la suerte de la atención a la  salud estaba, como en otros sectores, librada a la concepción del estado mínimo y a las reglas del mercado y la opción prioritaria por la privatización.

Solo a título de ejemplo podemos  anotar algunos elementos:

  • la fuerte segmentación del gasto en salud y su gran inequidad en la distribución, lo que llevaba al final de este modelo a que el gasto per cápita del sector privado triplicara el del sector público;
  • el peso de las cuotas mutuales pagadas por los afiliados así como los pagos de bolsillo (órdenes, tickets, etc.) significaban una barrera de entrada al sistema de salud no sólo por su costo sino porque debían pagarse al momento de la atención en salud;
  • la principal fuente de equidad, como es el acceso garantizado a la protección social, sólo amparaba al 20% de los uruguayos, no incluía cobertura familiar;
  • los pagos en salud (tanto los individuales como los que pagaba la seguridad social) no guardaban relación con el gasto esperado en el prestador por sus usuarios, lo cual provocaba desequilibrios económicos y estimulaba el “descreme”, es decir la expulsión del sistema de quienes se preveía tendrían un mayor costo esperado.

La reforma del sistema de salud estuvo presente en el programa de gobierno del Frente Amplio desde su propia fundación. Sin embargo recién en el tramo final de los años 90 y los principios del Siglo XXI hay punto de inflexión en esa lógica programática con la incorporación de una visión sistémica e integrada entre el sistema público y el sistema mutual y la incorporación del FONASA como institución de financiamiento.

Este cambio estuvo muy ligado al desarrollo de una propuesta de cambio desde la VIII Convención Médica Nacional y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS)  que tomaron la iniciativa de modificar radicalmente el modelo de financiamiento creando un fondo mancomunado, solidario, público y obligatorio.  Un fondo capaz de garantizar la solidaridad en tres direcciones: de los tienen más capacidad de pago con los que tienen menos, de los sanos con los enfermos y de los más jóvenes con los adultos mayores.

Si bien el programa planteaba el cambio en los modelos de atención, de gestión y de financiamiento, el proceso gradual de la reforma exigía definir la secuencia de los cambios. El objetivo principal estaba en la transformación en la atención que recibían las personas y por lo tanto urgía transformar el modelo de atención. Sin embargo se priorizó garantizar el acceso y la cobertura y por lo tanto se partió de una transformación del modelo de financiamiento.

En efecto, la implementación del SNIS mejoró sustancialmente la situación en el campo de la protección social en salud, se amplió la cobertura poblacional por la seguridad social, creció significativamente el gasto público y  se mejoró en términos de equidad tanto en el aporte de las personas como en los resultados sanitarios alcanzados.

 Si bien hay experiencias positivas hacia un modelo de atención alternativo que dé cuenta de las necesidades y expectativas de la población usuaria, se impone fortalecer programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el curso de vida. La definición del Plan Integral Atención a la Salud (PIAS) es un avance importante pero faltan iniciativas que promuevan una transformación profunda en el subsector privado y en el público.  Especialmente en el primero, que tiende a reproducir el modelo anterior.

Las lógicas de mercado siguen perpetuando la fragmentación  de una red  de servicios todavía demasiado desarticulada.  El SNIS ha puesto en marcha algunos instrumentos comunes y potentes como los contratos de gestión y las metas prestacionales que exige el FONASA, y un amplio plan de beneficios como el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), pero el ejercicio de la rectoría y la fiscalización sobre los niveles de desempeño en los indicadores de integralidad, oportunidad y calidad son ciertamente aún insuficientes. Los servicios de salud limitan su labor a la atención a la demanda puntual  enfermedad clausurada entre las paredes de sus consultorios.

Es difícil construir un modelo de atención emergente que modifique las limitaciones del actual sin impulsar nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten la dispersión de los efectores y jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio, objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos.

 El diseño a partir de la identificación de un conjunto de problemas de salud de Objetivos Sanitarios Nacionales constituye un camino adecuado que se verá ratificado a partir del compromiso de las instituciones prestadores y de la capacidad de control de la autoridad sanitaria.

El cambio en el modelo de atención y la apuesta a la mejora de la calidad de la atención de la salud son de las transformaciones pendientes más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud.

Seguramente el Diario Médico que estos años  ha sido un testigo atento y crítico de este proceso dinámico de cambios, que ha informado con seriedad sobre las luces y las sombras en la concreción del SNIS  y que ha abierto su espacio a todas las voces nos va permitir seguir   conociendo el rumbo y los alcances para conquistar la agenda pendiente.

Pablo Carlevaro (1927-2015): Acción y pensamiento de un intelectual convencido de que todo tiempo futuro será mejor

Escribe Miguel Fernández Galeano

El pasado sábado 31 de octubre falleció en Montevideo el Prof. Dr. Pablo Virgilio Carlevaro. Transcurrió poco más de un año desde junio de 2014 cuando ante un Paraninfo colmado de reconocimientos y afectos la Universidad de la República le otorgó  el título de Doctor Honoris Causa por iniciativa la Facultad de Medicina, de la Asociación de los Estudiantes de Medicina (AEM) y del Instituto Escuela Nacional de Bellas Artes.

En esa oportunidad, como nos tenía acostumbrados y siempre lo hizo, pronuncio un brillante discurso que merece ser pensado y estudiado a la luz de los desafíos actuales para la educación en el país.

En solo seis párrafos se refirió a su persona y al reconocimiento que se le estaba haciendo. Afirmó que fue en la Facultad de Medicina y en la AEM “donde nació y se desarrolló” su formación universitaria y se definió como “un hijo devoto de esta Universidad”. Después de anticipar excusas a compañeros y amigos por no referirse “al entrañable pasado compartido”, agradeció la hospitalidad de Cuba y México que lo recibieron en sus doce años de exilio para concluir  “de mi vida no corresponde que diga nada más”.

De ahí en más fluyeron con elocuencia sus convicciones sobre el futuro de la Universidad y de la sociedad.  Para referirse a ellas nada mejor que volver a un texto importante tan contundente como profundo que en el acuerdo o en el disenso siempre obliga a la reflexión y a hacer opciones políticas en definiciones impostergables.[1]

Fue de este modo coherente y fiel a una trayectoria  y a una forma de vivir la vida universitaria y el compromiso social, sin renunciar nunca a la libertad de ejercer plenamente un pensamiento crítico  y comprometido con las causas populares. Combinando como pocos el rigor   académico con una enorme entrega a los principios humanistas y libertarios de un colectivo de universitarios del que formaba parte donde prefería sentirse “uno más entre muchos y valorar a cada uno como un par”.

Si bien el Decano Carlevaro legítimamente opto por no hablar de “su vida” cuando la Universidad lo reconoció con tan alta distinción entendemos que no es posible contextualizar y aquilatar su pensamiento sin  al menos describir a grandes rasgos su rica  e intensa trayectoria universitaria y como un intelectual  crítico y consecuente sobre los problemas de nuestra sociedad en la historia reciente.

Ingresó a la Facultad de Medicina en 1947 desarrollando una exitosa carrera académica como docente e investigador de la Cátedra de Biofísica ingresando en 1949 como colaborador honorario para  alcanzar por concurso el cargo de Prof. Titular en 1962. Con 35 años de edad se convirtió así en el catedrático más joven en la historia de la Facultad.

El desempeño académico del joven Profesor Carlevaro y su liderazgo en Biofísica, se dio inmerso en un  calificado y pujante proceso   de innovación e investigación que tuvo en Álvarez y Caldeyro Barcia en Perinatología, Arana en Neurología y Campalans en Nefrología, entre otros,  a sus principales exponentes en el concierto Regional y aun internacional.

Sus contribuciones al movimiento latinoamericano de Reforma Universitaria  y a la transformación educacional con la promoción de extensión universitaria echan raíces  en su temprana militancia estudiantil. Desde su ingreso a Facultad tuvo una intensa actividad gremial desde la AEM y como editorialista en las páginas del “Estudiante Libre” llegando a ocupar la Secretaría General entre los años 1950 y 1951. En ese marco formo parte de un amplio colectivo de militantes universitarios que conquisto con la movilización y la lucha la autonomía universitaria, teniendo como hito fundamental la huelga “obrero-estudiantil” de 1951.

Paralelamente a su actividad docente, primero en representación del orden estudiantil y después como delegado del cuerpo docente integró el  Claustro  de Facultad y ejerció su Presidencia  en el momento en que se aprobó un Plan de Estudios de 1968 revolucionario y de vanguardia para  la región de las Américas.

En lo referido al proceso de docencia y aprendizaje el “Plan 68” impulsó un cambio del modelo de atención centrado en la salud y no en la enfermedad, superando la hegemonía del paradigma asistencialista- curativo, centrado en la atención hospitalaria hiperespecializada. Incluyó en dicho Plan la perspectiva de la comprensión psicológica  del sujeto a través del análisis, la vivencia grupal y el trabajo colectivo.

Jerarquizó el papel de la promoción, la prevención y la participación comunitaria ejes que también son  componentes centrales de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) aprobada diez años después por los estados miembros de la OMS en Alma Ata.  Podemos afirmar que el Plan 68 fue un fruto adelantado de la APS.
Pablo Carlevaro ejerció durante 12 años el decanato de Medicina en dos períodos interrumpidos por los años de dictadura.  En 1969 fue electo con el apoyo unánime de estudiantes y un sector mayoritario de docentes, cargo que desempeñó hasta que en 1973 la dictadura militar lo condenó a 12 años de exilio. Con la apertura democrática retornó al país en 1985, ejerciendo el decanato hasta el año 1992, cuando cumplió con el límite de edad de 65 años  para los docentes universitarios.
Las experiencias de docencia en la comunidad, la vasta producción teórica  y las iniciativas en la gestión universitaria de  Carlevaro están vinculadas a una transformación radical en la formación en ciencias de la salud orientada al humanismo, la participación comunitaria, y a evitar los reduccionismos biologicistas tanto en plano epistemológico como en el diseño de dispositivos y herramientas dirigidas a superar las limitaciones que registra el modelo tradicional de atención a la salud.

En su segundo decanato con la inclusión en 1988 del Programa Docente en la Comunidad en la formación de los médicos, sus aportes sobre la importancia de un Plan Nacional  de Salud Mental, así como la creación en 1993 del Programa interdisciplinario y multi-profesional de Aprendizaje y Extensión (APEX-Cerro) que articulo a varias facultades y escuelas de la UdelaR , dan cuenta de su preocupación constante por la formación de los recursos humanos y por una mirada de la salud basada en la salud pública  y la salud colectiva, así como a la transformación educacional a través de la integración de la extensión universitaria como herramienta central del proceso de docencia y aprendizaje. Esta idea la siguió impulsando con inteligencia, creatividad y tenacidad aun después de dejar el decanato, cuando con un grupo de colaboradores inicio las etapas fundacionales de APEX escuchando las necesidades y demandas de la comunidad del Cerro.

Respecto de la enseñanza en la comunidad, rescatando la experiencia fermental del trabajo en el Cerro desde APEX en  el discurso de 2014 en el Paraninfo dijo “se aprende lo que no se puede anotar en una libreta, lo aprendido se incorpora en el alma y para siempre”. Su forma de concebir la  educación se podría condensar en el espíritu crítico que lo acompaño como docente, integrante del gobierno universitario y decano: “La enseñanza tiene que darle al individuo la posibilidad de cuestionar, porque está pensando diferente, porque no entiende o porque discrepa. El desarrollo de esa capacidad cuestionadora es lo que puede cuajar después en ser propositivo y hacer un proyecto de investigación”.
Fue un docente que se caracterizó por una gran solidez académica y amplia y diversa  formación y sensibilidad cultural. Supo combinar un calificado nivel intelectual, su rigor como científico con un compromiso irreductible con la ética, y su amor por la gente y sus luchas. Su adhesión a la metodología y el conocimiento científico nunca lo alejo de su pasión por diferentes manifestaciones inherentes a toda construcción humana, de la que no estuvo ajeno su entusiasta seguimiento de su querido Montevideo Wanderers Fútbol Club.

Nunca olvidaremos su discurso de bienvenida pronunciado a los más mil estudiantes que ingresamos a Facultad a comienzos de los 70 (“Bienvenidos a la Facultad más pobre y más libre de América Latina” dijo), crítico y sin hacer concesiones con “la convicción firme y esperanzada de todo tiempo futuro deberá hacerse y será necesariamente mejor”.

Vivió y murió consecuente con sus ideas. Sembró ideas y mostro conductas que nos acompañarán siempre.

Orador brillante, repasaba palabra por palabra sus textos, medía con sorprendente atractivo y carisma las formas de decir,  siempre acariciando la utopía.

Con sus dichos y sus hechos Pablo nos alentó a muchos a dar más de nosotros y  a ser mejores.

[1] Discurso pronunciado por el Prof. Pablo V. Carlevaro con motivo de su designación como Doctor Honoris Causa de la UdelaR

http://www.anfamed.edu.uy/index.php/rev/article/download/99/32