Escribe Miguel Fernández Galeano

Para valorar en sus justos términos la vigencia y pertinencia de analizar e impulsar la Estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) en el Encuentro Desarrollo Profesional Continuo sobre Sistemas de Salud: Redes y Servicios Farmacéuticos parece oportuno hacer en primer lugar una mirada rápida a la situación actual en lo que respecta al acceso efectivo a los medicamentos y sobre el desempeño de los servicios farmacéuticos en términos de equidad, acceso y cobertura universal, atención integral e integrada y calidad de la atención.
Existen grandes inequidades en materia de salud en el mundo, la población de más bajos ingresos es la que proporcionalmente a sus ingresos debe gastar más dinero en obtener los cuidados de su salud y muy especialmente en el gasto de bolsillo que debe efectuar para adquirir los medicamentos. Un porcentaje nada despreciable de la población mundial termina cayendo en situación de pobreza producto de los gastos catastróficos que demanda el nuevo contexto demográfico y epidemiológico de nuestros países.
El desempeño, las prioridades y los resultados en el sector farmacéutico responden más a determinantes económicos e intereses de mercado que a las particularidades y necesidades del sistema de salud y de la población que atienden. Aunque a nivel de los organismos regionales, internacionales y de los propios países se han implementado en sus acuerdos, normas y legislaciones figuras para proteger la salud pública, en la práctica se termina priorizando la defensa de la propiedad intelectual lo que constituye una barrera al acceso a través de un sistema de patentes que en el contexto de una oferta monopólica que eleva en forma significativa costos. Todo ello a punto de partida del crecimiento exponencial de la oferta tecnológica y de nuevas drogas, muchas veces sin agregar resultados basados en comprobaciones científicas que den racionalidad a los desafíos que nos impone la medicina del Siglo XXI.
Existen pocos países con datos disponibles sobre acceso efectivo, hace falta realizar más estudios. En el caso de Uruguay un Estudio de Nivel II de la OMS realizado en forma conjunta por el Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Química de la UDELAR, la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay y la OPS/OMS permitió verificar el acceso efectivo para los 24 principios activos seleccionados por la investigación.
Varios países deben realizar aún el ejercicio de formulación de políticas nacionales de medicamentos y otras tecnologías y para orientar el desarrollo del sector farmacéutico. En el caso de Uruguay si bien se dispone de un robusto marco normativo y regulatorio aún no está articulado en un Documento Estratégico Marco que permita armonizar y proyectar hacia el futuro una Política Nacional de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos alineados con los objetivos sanitarios del Sistema Nacional Integrado de Salud.
La capacidad de producción de los países de la Región de las Américas y el Caribe se centra en formulaciones y reacondicionamiento y aunque existen buenos indicadores de estructura para garantizar el uso racional (Listado de Medicamentos Esenciales, Política de Medicamentos Genéricos), se sigue propiciando el uso inadecuado de medicamentos.
Las preguntas que nos venimos haciendo desde hace mucho tiempo es ¿Por qué y cómo renovar los servicios farmacéuticos? ¿Cómo pueden contribuir los servicios farmacéuticos en la estrategia de acceso y cobertura universal de salud? Por cierto estos temas están en la agenda de prioridades tanto de las autoridades sanitarias, de la Academia, del Colegio Profesional (AQFU) así como también desde el mismo espacio de la cooperación técnica.
Partiendo de los elementos generales referidos al estado de situación que acabamos de reseñar entendemos que entre las razones fundamentales para cambiar están las crecientes expectativas de la sociedad respecto al derecho a la salud y a recibir una atención sanitaria de calidad, el contraste de riesgos recurrentes del progreso, con riesgos antiguos, el hambre, la pobreza y las profundas inequidades sociales, la incorporación sin límites de las nuevas tecnologías más costosas, los problemas de fragmentación y segmentación de los sistemas y la escasa responsabilidad y compromiso de muchos países para definir e implementar las Políticas Nacionales de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos.
El cambio de paradigma propuesto va desde un modelo centrado en el producto medicamento aislado del proceso asistencial y del contexto en el que se lo prescribe a una concepción de gestión sanitaria basada en Políticas de Medicamentos y de Servicios Farmacéuticos integrados en la política de salud, en los objetivos sanitarios y en las redes de servicios del sistema en su conjunto haciendo posible la eliminación de las dificultades de acceso equitativo y efectivo y la disponibilidad de los mismos en condiciones que garanticen la calidad.
El cambio supone la incorporación de los servicios farmacéuticos como componentes de las políticas farmacéuticas nacionales basados en el individuo, la familia y la comunidad. La gestión con atención integral e integrada, comprometida con el logro de resultados en salud y la formación de Recursos Humanos para los SSFF basados en la APS y en las RISS.
En suma, los marcos conceptuales y las herramientas operativas para el cambio de deben basar en los valores y principios de la APS, en la organización e implementación de las RISS, en la gestión por procesos y en el fortalecimiento de práctica profesional en una atención farmacéutica que empuja y contribuye a dinamizar la transformación del modelo de atención.
En octubre de 2014, la Organización Panamericana de la Salud aprobó la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud” (Resolución CD53.R14). Por la misma se reafirma la necesidad del fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud para superar las inequidades de salud de la región y lograr salud y bienestar para todos.
La Estrategia se fundamenta en el derecho a la salud, que constituye su valor central, la equidad y la solidaridad, en el espíritu de Alma Ata y de la Atención Primaria de Salud (APS).
“El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles a la vez que se asegura que el uso de estos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad” . El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.
En tal sentido la resolución enuncia cuatro líneas estratégicas:
1. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
3. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.
4. Fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
La estrategia de acceso y cobertura universal de salud formula la necesidad de “fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención articulado en redes integradas de servicios de salud (RISS) y basados en la estrategia de atención primaria de la salud (APS)”, como un elemento clave para avanzar en la ampliación del acceso a servicios integrales, de calidad.
Para afrontar esta complejidad es importante aclarar que el modelo de atención define la fundamentación estratégica y las características generales de la atención y cuidado a la salud/enfermedad (el qué) en base a las necesidades físicas, mentales, sociales y ambientales de los individuos, las comunidades y la población en general, con un enfoque de atención a lo largo del curso de la vida con el objetivo de potenciar la salud y el bienestar.
El modelo de atención se expresa en varias dimensiones: la definición de cuáles servicios y prestaciones de salud se garantizan (listados o conjuntos de prestaciones servicios), la forma en que se organiza y gestionan los servicios para brindar esa atención (el cómo y el dónde), y la forma en se asignan los recursos y se financian estos servicios. En consecuencia, el modelo de atención, articula las funciones del sistema de salud . Un reto clave en la Región es la reorganización de los servicios de salud para hacerlos congruentes con la atención centrada en las personas, familias y comunidades. Las lecciones aprendidas nos dicen, que no es posible aumentar el acceso a servicios integrales de calidad con equidad en base a la prestación de cuidados predominantemente asistenciales y curativos, y por el otro lado, que no basta enunciar nuevos modelos de atención centrados en las personas y comunidades, si no se realizan cambios profundos en el contenido (conjuntos de prestaciones de los servicios) y la organización de la prestación de servicios (modelo de organización-configuración en RISS).

Figura 1

Las redes integradas de servicios de salud mejoran la accesibilidad del sistema, reducen la atención inadecuada, reducen la fragmentación de la atención de salud, evitan la duplicación de la infraestructura y los servicios, disminuyen los costos de producción y responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas, las familias y las comunidades.
Varios estudios han sugerido que las RISS: 1) Mejoran el acceso, 2) Reducen la fragmentación de la atención, 3) Previenen la duplicación de infraestructuras y servicios, 4) Reducen el costo de producción, 5) Mejoran la eficiencia general del sistema y 6) Responden más eficazmente a las necesidades y expectativas de las personas. Todos estos atributos adquieren especial relevancia en lo referido al acceso oportuno a medicamentos y otras tecnologías, a su uso racional y a dotar al sistema y los servicios que lo componen de elementos de eficiencia que generan despilfarro de recursos fundamentales para garantizar una atención médica de calidad
Para apoyar la transición desde la segmentación y fragmentación actual a RISS se requieren una política de Estado que las promueve como una estrategia esencial para lograr servicios de salud más accesible integral, integrada y continua y un marco jurídico coherente compatible con el desarrollo de la articulación orgánica y funcional de servicios complementarios de diferente complejidad.
Asimismo se requieren instrumentos de política pública para apoyar la asignación o adscripción geográfica de la población a cargo, la planificación de los servicios basados en las necesidades de la población, la definición de conjuntos prestacionales enmarcados en programas y procesos de atención a la salud integrales, la normalización del enfoque de atención continuada y longitudinal centrado en las personas, familias y comunidad a partir de enfoques interculturales y de género en los servicios y con sensibilidad a la diversidad de la población.
Es preciso promover a su vez la reglamentación del primer nivel de atención como puerta de entrada a los servicios de salud y coordinación de la atención, del acceso a la atención especializada, las guías de práctica clínica, la capacitación y gestión de Recursos humanos compatible con la visión de RISS e impulsar la colaboración intersectorial para abordar los determinantes de la salud y la equidad en salud enfrentando las desigualdades sociales.
Respecto de las herramientas para hacer posible estas transformaciones en primer lugar es necesario contar con algunos mecanismos institucionales como lo son las vías clínicas, los equipos multidisciplinarios, la rotación del personal a través de los diferentes niveles de atención, el expediente único de salud/clínico (electrónico), guías para referencia y contra referencia, Gestión Clínica, Telemedicina y el autocuidado y la asistencia domiciliaria debidamente apoyada y remunerada.
En cuanto a las vías no clínicas se incluyen aquellas herramientas que apoyan el proceso de atención clínica. Entre ellas se puede destacar la planificación estratégica, asignación de recursos y evaluación del desempeño, compartida con todos los componentes de la red, definición y funciones de cada componente de la red como parte del continuo de atención, sistemas centralizados de citas médicas y para procedimientos, sistemas de apoyo clínico y logístico compartidos, servicios farmacéuticos fuertemente articulados en el proceso, identificador único y equipos de servicios sociales para promover la coordinación intersectorial.
En ese sentido destaca la definición de conjuntos prestacionales integrales que incluyan en forma prioritaria Formularios Terapéuticos Nacionales de Medicamentos seleccionados en base a mecanismos rigurosos de evaluación de tecnologías sanitarias y fármaco economía que aseguren simultáneamente la equidad, calidad y sostenibilidad de las prestaciones que se brindan.
Es preciso también propiciar el aumento del financiamiento público para la salud de una manera eficaz y sostenible, incluida una adecuada asignación de los recursos orientada a aumentar la equidad al dirigirse de forma prioritaria al primer nivel de atención, para mejorar su capacidad resolutiva y su capacidad de articulación de las redes de servicios y avanzar hacia la eliminación del pago directo de medicamentos y otras tecnologías diagnósticas o terapéuticas que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios. Hemos dicho en más de una oportunidad que los llamados copagos se convierten en los hechos en un “impuesto a la enfermedad” y muchas veces impactan de manera negativa en los resultados sanitarios en tanto postergan o sencillamente impiden las intervenciones en etapas tempranas del proceso salud enfermedad.
Es imperioso desarrollar de las regulaciones como un instrumento eficaz para asegurar el mejor acceso y calidad a los servicios de salud, especialmente al primer nivel de atención, la calidad y el uso de las tecnologías que benefician a las personas y mejoran los resultados de atención. En el mismo sentido es necesario invertir en investigación, evaluación y vigilancia de desempeño de los sistemas y servicios de salud para generar datos probatorios sobre el impacto de las reformas del sector de la salud y la acción intersectorial.
En suma, las RISS son herramientas orientadas a un largamente proclamado e igualmente postergado cambio del modelo de atención. Compuesta por una red de establecimientos de salud que comprende todos los niveles de atención con servicios de salud personales y de salud pública, con un Primer Nivel de Atención de atención multidisciplinario y resolutivo que opera como puerta de entrada e integrador del cuidado de la salud. Que integra sinérgicamente los Servicios de Especialidades preferentemente en ambientes extra-hospitalarios posibilitando la coordinación asistencial y el cuidado continuo de la salud centrada en la persona, la familia y la comunidad inserta en un territorio definido y concreto con sus determinantes sociales y ambientales de la salud.

Los Servicios Farmacéuticos integrados a las políticas de salud y formando parte constitutiva y clave de la red de servicios de los sistemas, adquieren desde este enfoque una gran importancia, permitiendo superar la mirada reduccionista de limitar el papel de los medicamentos a ser un producto aislado del entramado clínico, asistencial, organizativo y político que determina el desafío de garantizar explícitamente el derecho a la salud de todas las personas.