ASAMBLEAS DE USUARIOS DE SALUD:UNA REALIDAD FERMENTAL Y POCO CONOCIDA por Pablo Anzalone

 

En noviembre de 2016 se realizaron varias asambleas de usuarios de la salud. Aunque no fueron recogidas por los grandes medios de comunicación, son una expresión viva de la participación social. Seguramente, si fuera una rapiña, el evento estaría varias veces en todos los noticieros. Este tipo de instancias democráticas comunitarias tampoco son jerarquizadas habitualmente en los discursos oficiales aunque verdaderamente son un componente central de la construcción del SNIS.

Un nuevo modelo de atención a la salud

Cuando hablamos de cambio en el modelo de atención estamos planteando la participación de la comunidad en la definición de prioridades y acciones sobre los problemas de salud, rendición de cuentas y elaboración de propuestas, intercambios horizontales entre vecinos, trabajadores, instituciones de la salud y otras fuerzas sociales de la zona. Las Redes de Salud y las Asambleas son instancias participativas de una gran riqueza.

Recogeremos brevemente algunas temáticas tratadas en las asambleas que pudimos participar, que no fueron todas, porque ponen sobre la mesa cuestiones de fondo para la salud en nuestro país.

Asamblea de salud en el SACUDE

En el SACUDE, Salud, Cultura, Deporte y Educación, del Barrio Municipal de Montevideo, la asamblea de salud  convocó a más de 30 personas entre vecinos y trabajadores. Los primeros planteos recogieron lo que sucedió durante el año, rindiendo cuentas de las comisiones de salud, cultura y deportes. Mientras las dos primeras trabajaron muy bien, la de Deportes no logró convocar.

En 2016 se alcanzó un gran triunfo para el SACUDE y para el barrio: presentaron una propuesta a Presupuesto Participativo junto con las escuelas, el liceo de la zona y vecinos, para construir una cancha polivalente cogestionada por los vecinos y las instituciones del barrio. Se movilizaron y consiguieron más de 500 votos. La iniciativa se aprobó y la cancha comenzará a construirse el año próximo.

El tema de la participación está en debate. En 2015 hubo un descenso en el área de la salud pero en 2016 se logró recuperar el funcionamiento de la comisión de participación de la policlínica. Desde la subcomisión de salud del Sacude estudiaron los problemas de la zona y llevaron propuestas a la asamblea de salud del municipio. Los vecinos afirman que la recuperación de la participación se dio porque se sintieron escuchados por las autoridades.

Sobre fin de año se concretó el ingreso de más funcionarios (IM) y ahora el Sacude puede plantearse más actividades con otras instituciones de la zona, en particular reforzar la alianza con los centros educativos. Además se crearon más talleres, uno de guitarra, y otro para niños chicos de 4 y 5 años,  que continúan en el año 2017. Se proponen llegar a las situaciones de mayor vulnerabilidad en el barrio, creando un espacio donde técnicos y vecinos  puedan encarar conjuntamente estos casos. No va a ser solo un espacio de técnicos. La cogestión del SACUDE con participación de los vecinos es una realidad cotidiana. Los tres talleres en que se dividió la Asamblea  discutieron propuestas para el 2017 con muchas ideas y proyectos.

Asamblea de salud en Punta de Rieles

En Punta de Rieles  la Asamblea de Salud se realizó en el teatro de la zona convocada por la policlínica departamental y vecinos organizados. En esta zona vienen haciendo asambleas temáticas. Hace un tiempo hicieron una sobre el Dengue. Pero esta vez la asamblea es para recibir y ver las posibilidades de replicar el proyecto Microorganismos Eficientes Nativos. Vean en este link las características del proyecto http://municipiod.montevideo.gub.uy/node/3004

Más de quince niños de la Escuela Nro. 319 de Casavalle vinieron con sus maestros a explicar a los niños de la Escuela Nro. 338 de Punta de Rieles, vecinos de la zona, funcionarios de la policlínica y del Municipio cómo fue la aventura científica que les permitió crear un producto que abate la contaminación ambiental en hogares, pozos negros y cañadas utilizando formas de control biológico. Siete veces tuvieron que hacer el experimento para que en la última ocasión alcanzaran su objetivo. Coordinaron con Fac. de Ciencias, el Inst. Clemente Estable y la Fac. de Agronomía.

Cuando los niños conocieron  la existencia y la forma de crear esos productos, se les ocurrió hacerlos ellos mismos. “Vamos a salir a cazar los microorganismos” dijo una niña. “Porque estamos llenos de microorganismos. El problema fue cómo separar los microorganismos buenos de los malos. Para eso aprendimos a hacer “trampas de arroz” para capturar los microorganismos.” En uno de los experimentos la utilización de los MEN durante tres semanas en un pozo negro permitió reducir  100 veces la contaminación con colibacilos.

Casavalle, como Punta de Rieles, tienen muchas zonas sin saneamiento y los pozos negros con frecuencia son fuentes de contaminación más que soluciones. Múltiples problemas de salud se originan en esta contaminación del medio ambiente, del barrio y del hogar. Hace pocos años un proyecto de investigación/acción de la IM con Facultad de Medicina, ASSE y algunas mutualistas relevó que en algunas escuelas de Montevideo 85% de los niños estaban parasitados y casi la mitad multiparasitado.

Esta asamblea inició un proceso cuyo objetivo es cuidar el medio ambiente y  prevenir enfermedades. La idea es tomar la experiencia de Casavalle y llevar  adelante el proyecto en Punta de Rieles con los niños y vecinos como protagonistas, saliendo a conversar con el barrio el año que viene.

Asamblea de salud del Cerro

Hace pocos días el 18 y 19 de noviembre se realizó la Asamblea de Salud del Cerro de Montevideo con instancias de debates viernes de noche y talleres durante el sábado.

“Desde el nacimiento en 2004 de la Organización de Usuarios de Salud nos pensamos como un actor comunitario político-social, no sólo de demanda sectorial sino para articular y desarrollar propuestas con todos los actores del territorio” decían en la convocatoria.

“Concebimos la salud de un modo integral, como calidad de vida y pleno ejercicio de derechos. La invitación al encuentro la hacemos extensiva a vecinos y vecinas, y al más amplio abanico de actores sociales identificados con el trabajo para mejorar las condiciones de vida de los habitantes del municipio A. A doce años de las reformas y puesta en marcha de los programas sociales se hace necesario pensar-problematizar los avances y dificultades en la aplicación del cambio del sistema de salud y la implantación del nuevo modelo de promoción de salud. También evaluar el impacto de los programas sociales llevados adelante en nuestra zona. En el análisis pretendemos incluir la percepción de cambios y necesidades en temas como: salud, trabajo, educación, violencia, vivienda, uso de espacios públicos. También proponemos este encuentro para visibilizar la red de actores sociales, revisar nuestras prácticas de promoción de salud, hacer conciencia de la trascendencia de las tareas desarrolladas en territorios y dar más fortaleza a la organización más amplia de vecinos y vecinas.”

El relato de cómo se gestó el movimiento de usuarios en el Cerro se fue enganchando con discusiones sobre el rol de las instituciones y  de los vecinos, de los problemas de salud y sus causas, debates sobre las acciones para cambiar profundamente realidades marcadas por la fragmentación social. “Cuando nosotros empezamos con este proceso éramos los concejales vecinales del 17. Detectamos los problemas de salud en seis reuniones por barrio dentro del Cerro. Un problema  importante era la hepatitis porque ponían robadores a los pozos negros y contaminaban todo el barrio. Donde se hizo saneamiento ya no existe ese problema.”

“Si no se interactúa no se va a lograr nada. Nosotros podemos pasar de la dependencia a la independencia pero el éxito viene con la interdependencia”.

“Tenemos que reivindicar el derecho a participar, a ser consultados. Tenemos que seguir trabajando para conquistar espacios que hagan posible la participación en la toma de decisiones.”

La denuncia de la situación del asentamiento en la Fortaleza  formó parte de las discusiones. Para ampliar ver este artículo:  https://cuadernosdeltaller.com/2016/11/24/50-familias-con-una-canilla-de-agua-por-jorge-bentancur/.

Asamblea anual del Movimiento Nacional de Usuarios

Sesenta delegados de los distintos departamentos del país se reunieron el 26 de noviembre en Crysol para analizar lo realizado en 2016 y pensar en las prioridades del 2017. Varios participantes concurrían por primera vez a la Asamblea Anual.

Desde los informes se destacó que la impronta en 2016 fue recorrer el país promoviendo la participación. Se definieron compañeros para trabajar en las regiones junto con ASSE, en las Juntas Departamentales de Salud y promoviendo la instalación de Julosas (Juntas Locales de Salud). Se ha avanzado más de lo que se ve, constataron. Llegaron más de una vez a visitar las localidades, y se participó en los Consejos de Ministros abiertos en el interior. Se logró instalar el primer Consejo Asesor en el hospital de Guichón. Destacan el logro de vínculos para que se cumpla efectivamente lo que dicen los documentos. No es menor haber podido mantener una reunión mensual del movimiento.

Tuvieron la  posibilidad de asistir al Dialogo Social y presentaron allí un documento. Mantienen un dialogo fluido con el Ministerio de Salud Pública sobre temas importantes.

Ante el reclamo de muchos compañeros  iniciaron los primeros talleres de formación en el dpto. de San José. Lo hicieron a pesar de no tener los apoyos solicitados al MSP. El presidente de la JUNASA, presente en la reunión, comprometió recursos para el año que viene en la capacitación de usuarios. Este tema aparece como una de las prioridades para el próximo período junto a la de los trabajadores. En ese sentido varias opiniones destacan la necesidad de avanzar en la parte humana, la ética y el compromiso en la atención a la salud con centro en los usuarios. También surgen reclamos de que los controles del MSP  sean más estrictos  en las instituciones privadas.

Se discute como prioridad para el 2017 la elección de los representantes sociales en la salud poniendo en consideración un documento elaborado hace tiempo al respecto. “El objetivo es  poner sobre la mesa los obstáculos que existen para el avance del SNIS. Entre otros hay renta escondida en el funcionamiento de los servicios, no se prioriza de verdad el Primer Nivel de Atención, los fondos de inversión no se abocan al Primer Nivel y nunca pasan por ámbitos con participación social”. “Dicen que hay déficit en las mutualistas pero no se habla de cuánto ganan los que dirigen las instituciones”. “La reforma de la salud está estancada. Hay cuatro o cinco cuellos de botella que están trancando la reforma.” “Hay que revitalizar la Red de Atención de Primer Nivel  para descongestionar las urgencias de los hospitales. No se invierte en el Primer Nivel porque el negocio es la enfermedad”. “La lucha cultural y política pasa por instalar en la opinión pública que hay que atender los determinantes de la salud”.

Publicado en El Diario Médico diciembre 2016

Primera infancia, vergüenza nacional

Por Jorge Bentancur
Corrían los años 50, el país se había enriquecido gracias a la guerra mundial. Mientras Europa atravesaba una de las mayores hambrunas, Uruguay aumentaba las arcas del tesoro nacional vendiendo alimentos a los países en guerra. Un rol fundamental había desempeñado la industria de la carne. El Frigorífico Nacional en el cual mi padre trabajó 40 años, enlataba todos los productos derivados de la carne, además de dulces, frutas y legumbres. En los frigoríficos emplazados en la barriada Cerro-Teja, llegaban a trabajar 12.000 vecinos. Cada trabajador recibía dos kilos de carne por día como beneficio social, lo cual equivalía a un consumo aproximado de medio kilo por persona.
La calle Grecia era una romería, las familias paseaban mirando vidrieras de comercios de todo tipo que también eran fruto de la prosperidad. El punto culminante era la heladería “Esteban” que con su fórmula secreta preparaba exquisitos helados para paladear no solo los cerrenses sino los visitantes de distintos barrios que venían a confirmar lo que la fama alcanzada difundía por Montevideo.
El Duna Hotel alojaba turistas, sobre todo en el verano, casi sobre la playa más destacada del Oeste con zona de pesca incluida.
En setiembre de 1950 surge una Comisión de Vecinos que patrocina ante la población cerrense la instalación de un hospital, una escuela industrial, un liceo de Enseñanza Secundaria, un mercado vecinal, oficinas públicas, parques de recreo y deportivos, alumbrados, viviendas económicas, etc…
Se considera oportuno realizar una exposición demostrativa sobre las necesidades locales.
Bajo el lema “El Cerro merece tener en obras algo de lo mucho que con su aporte dio al tesoro nacional”, tiene lugar la exposición organizada en la parte ejecutiva por Luis Vaia, el 7 de marzo de 1951 en la sede de la Sociedad Filantrópica “Cristóbal Colón”, ubicada en Grecia y República Argentina.
A partir de allí la Comisión de Fomento Edilicia y Social del Cerro se propone fundar un liceo para los hijos de los trabajadores. Algunos Consejeros de Secundaria opinan “¿para qué quieren estudiar los hijos de los obreros?”, se llega a decir que eran material de descarte. Luego sucedió que entre los primeros egresados del Liceo 11, el Dr. Tabaré Vázquez sería dos veces Presidente de la República, para los contras que decían que los hijos de los trabajadores no podían llegar.
Con muchas idas y venidas la Comisión Pro Liceo, logra comprar el Duna Hotel y transformarlo en un liceo. La comisión de vecinos logra acceder a un crédito bancario por la garantía que firmarían el Dr. Harretche y el boticario Etchesarre, dos célebres vecinos de nuestra barriada.
No solo la comisión pagó el préstamo con riguroso cumplimiento sino que trabajaron arduamente todo un caluroso verano para poner en condiciones el hotel y que pudiera abrir sus puertas para comenzar a dictar clases el 2 de mayo de 1953. Luego que el proyecto se transformó en una hermosa realidad, en la década del 60, los mejores profesores elegían el Cerro para enseñar a los hijos de los trabajadores.
Nosotros fuimos los privilegiados que recibíamos educación en un liceo de primera que cada año se mejoraba con el aporte de padres, alumnos, profesores y la comunidad toda.
Fue así hasta que llegan los años tristes de la dictadura y la mayoría de los profesores fueron destituidos. Eso significaba que ya no podrían impartir clases en liceos públicos, pero sí se les permitiría dar clases en los liceos privados para instruir a las clases dominantes.
En esa triste época cierran los frigoríficos, desaparecen las fuentes de trabajo y el barrio se transforma en una ciudad dormitorio. También comienza la época en que la carne se exportará desde los mataderos solo como materia prima y no como producto industrializado. Nada fue por casualidad.
A la esposa del dictador de turno se le ocurre traer cantegriles enteros para los núcleos de vivienda evolutiva construidos en Cerro Norte. Casas prefabricadas de techo liviano, muchísimo más caras que las viviendas dignas de ladrillo que construían las cooperativas. Vaya a saber quién se quedó con la diferencia.
Vecinos organizados en un grupo pre cooperativo necesitado de vivienda (COVICENOVA), deciden ocupar las casas apoyados por el Comité Vecinal del Cerro. Días después serían desalojados brutalmente y concretado el traslado del cantegril con el objetivo de romper la identidad de una barriada solidaria.
Mucha agua ha pasado bajo el puente, hoy nuestros nietos reciben en los mismos lugares que fuimos nosotros, una baja calidad de educación.
El barrio más rico socialmente de Montevideo es una de las zonas más marginadas.
Somos la cuna del país, nacen 4.000 niños por año en el Municipio A. La mitad corre riesgo de que no le crezca el cerebro como corresponde en el primer año de vida por falta de alimentación adecuada y de estímulos afectivos. Sus madres muchas veces tienen trece o catorce años y son niñas de hogares muy marginados en todos los sentidos de la vida.
Estos niños no solo serán víctimas de la desigualdad de oportunidades, sino que con esa gran discapacidad intelectual y afectiva, pronto se le cerraran muchas puertas de la vida y perderán la libertad, porque serán esclavos de otros que sí tuvieron todas las oportunidades o la suerte de nacer en otros barrios. Porque no es lo mismo una escuela pública en el Cerro que en Punta Carretas. La mejor escuela privada del Cerro no se podrá igualar a la escuela pública de otras localidades del este de Montevideo.
La comunidad cerrense ha desempeñado un rol activo que no solo se ha quedado en la denuncia y el reclamo de estas situaciones. Por mandato de los vecinos organizados, hace diez años que la Organización de Usuarios de Salud del Cerro fundó la Red de la Primera Infancia para buscar solución a estos problemas a través de la interdependencia.
En el 2006 se realizaba la primera feria de los bajitos en el Hogar del INAU de la Boyada, allí las autoridades de la época se comprometían con 25 CAIF nuevos para la zona. Al final de ese quinquenio no se había concretado ninguno. En el 2010 se prometieron quince CAIF nuevos, solo se concretaron dos.
Este año 2015, nos prometen 27, pero ya nos avisaron que de los 180 proyectados en todo el país para el quinquenio, el Ministerio de Economía dijo que sobre ese total se recortaran 20.
Yo me pregunto: ¿si fueran los nietos de las autoridades del gobierno los que corrieran el riesgo de no poder desarrollarse adecuadamente qué harían?
Los CAIF son una escuela para padres, un lugar para contener a los niños a partir de un año para realizar políticas integrales de desarrollo. Este es un problema complejo que no se soluciona con la varita mágica de los CAIF ¡Es lo que hay hoy! Pero de cero a un año, el período fundamental para el crecimiento de las neuronas y el cerebro, ¡no se les ha ocurrido nada!
Hoy, anuncian que con el Sistema de Cuidados está previsto el aumento de la licencia por maternidad. ¿De qué estamos hablando? ¿No se dan cuenta de que la mayoría de las jóvenes madres no tienen trabajo? ¡Basta de mirar para el costado! Nosotros tenemos una mesa de trabajo permanente por este tema, el Ministerio de Salud, el de Desarrollo Social y el de Educación deben participar y hacerse cargo.
Si la sociedad sigue reponiendo la población con bebés que no tendrán la oportunidad de desarrollarse física y afectivamente ¿De qué Uruguay 2030 estamos hablando?
Señor Presidente, Usted ha manifestado que la primera infancia es prioridad nacional, lo cual celebramos positivamente. Pero esta manifestación debe tener una concreción. Instamos a Ud. a poner las cosas en su lugar. No hay política pública que pueda desarrollarse si no tiene un reflejo acorde en el presupuesto y está claro que no lograremos un Uruguay equitativo, si no comenzamos a solucionar, aquí y ahora, las profundas desigualdades que se producen desde la cuna.

Servicios Farmacéuticos y Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

Escribe Miguel Fernández Galeano

Para valorar en sus justos términos la vigencia y pertinencia de analizar e impulsar la Estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) en el Encuentro Desarrollo Profesional Continuo sobre Sistemas de Salud: Redes y Servicios Farmacéuticos parece oportuno hacer en primer lugar una mirada rápida a la situación actual en lo que respecta al acceso efectivo a los medicamentos y sobre el desempeño de los servicios farmacéuticos en términos de equidad, acceso y cobertura universal, atención integral e integrada y calidad de la atención.
Existen grandes inequidades en materia de salud en el mundo, la población de más bajos ingresos es la que proporcionalmente a sus ingresos debe gastar más dinero en obtener los cuidados de su salud y muy especialmente en el gasto de bolsillo que debe efectuar para adquirir los medicamentos. Un porcentaje nada despreciable de la población mundial termina cayendo en situación de pobreza producto de los gastos catastróficos que demanda el nuevo contexto demográfico y epidemiológico de nuestros países.
El desempeño, las prioridades y los resultados en el sector farmacéutico responden más a determinantes económicos e intereses de mercado que a las particularidades y necesidades del sistema de salud y de la población que atienden. Aunque a nivel de los organismos regionales, internacionales y de los propios países se han implementado en sus acuerdos, normas y legislaciones figuras para proteger la salud pública, en la práctica se termina priorizando la defensa de la propiedad intelectual lo que constituye una barrera al acceso a través de un sistema de patentes que en el contexto de una oferta monopólica que eleva en forma significativa costos. Todo ello a punto de partida del crecimiento exponencial de la oferta tecnológica y de nuevas drogas, muchas veces sin agregar resultados basados en comprobaciones científicas que den racionalidad a los desafíos que nos impone la medicina del Siglo XXI.
Existen pocos países con datos disponibles sobre acceso efectivo, hace falta realizar más estudios. En el caso de Uruguay un Estudio de Nivel II de la OMS realizado en forma conjunta por el Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Química de la UDELAR, la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay y la OPS/OMS permitió verificar el acceso efectivo para los 24 principios activos seleccionados por la investigación.
Varios países deben realizar aún el ejercicio de formulación de políticas nacionales de medicamentos y otras tecnologías y para orientar el desarrollo del sector farmacéutico. En el caso de Uruguay si bien se dispone de un robusto marco normativo y regulatorio aún no está articulado en un Documento Estratégico Marco que permita armonizar y proyectar hacia el futuro una Política Nacional de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos alineados con los objetivos sanitarios del Sistema Nacional Integrado de Salud.
La capacidad de producción de los países de la Región de las Américas y el Caribe se centra en formulaciones y reacondicionamiento y aunque existen buenos indicadores de estructura para garantizar el uso racional (Listado de Medicamentos Esenciales, Política de Medicamentos Genéricos), se sigue propiciando el uso inadecuado de medicamentos.
Las preguntas que nos venimos haciendo desde hace mucho tiempo es ¿Por qué y cómo renovar los servicios farmacéuticos? ¿Cómo pueden contribuir los servicios farmacéuticos en la estrategia de acceso y cobertura universal de salud? Por cierto estos temas están en la agenda de prioridades tanto de las autoridades sanitarias, de la Academia, del Colegio Profesional (AQFU) así como también desde el mismo espacio de la cooperación técnica.
Partiendo de los elementos generales referidos al estado de situación que acabamos de reseñar entendemos que entre las razones fundamentales para cambiar están las crecientes expectativas de la sociedad respecto al derecho a la salud y a recibir una atención sanitaria de calidad, el contraste de riesgos recurrentes del progreso, con riesgos antiguos, el hambre, la pobreza y las profundas inequidades sociales, la incorporación sin límites de las nuevas tecnologías más costosas, los problemas de fragmentación y segmentación de los sistemas y la escasa responsabilidad y compromiso de muchos países para definir e implementar las Políticas Nacionales de Medicamentos y Servicios Farmacéuticos.
El cambio de paradigma propuesto va desde un modelo centrado en el producto medicamento aislado del proceso asistencial y del contexto en el que se lo prescribe a una concepción de gestión sanitaria basada en Políticas de Medicamentos y de Servicios Farmacéuticos integrados en la política de salud, en los objetivos sanitarios y en las redes de servicios del sistema en su conjunto haciendo posible la eliminación de las dificultades de acceso equitativo y efectivo y la disponibilidad de los mismos en condiciones que garanticen la calidad.
El cambio supone la incorporación de los servicios farmacéuticos como componentes de las políticas farmacéuticas nacionales basados en el individuo, la familia y la comunidad. La gestión con atención integral e integrada, comprometida con el logro de resultados en salud y la formación de Recursos Humanos para los SSFF basados en la APS y en las RISS.
En suma, los marcos conceptuales y las herramientas operativas para el cambio de deben basar en los valores y principios de la APS, en la organización e implementación de las RISS, en la gestión por procesos y en el fortalecimiento de práctica profesional en una atención farmacéutica que empuja y contribuye a dinamizar la transformación del modelo de atención.
En octubre de 2014, la Organización Panamericana de la Salud aprobó la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud” (Resolución CD53.R14). Por la misma se reafirma la necesidad del fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud para superar las inequidades de salud de la región y lograr salud y bienestar para todos.
La Estrategia se fundamenta en el derecho a la salud, que constituye su valor central, la equidad y la solidaridad, en el espíritu de Alma Ata y de la Atención Primaria de Salud (APS).
“El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles a la vez que se asegura que el uso de estos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad” . El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.
En tal sentido la resolución enuncia cuatro líneas estratégicas:
1. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza
3. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.
4. Fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
La estrategia de acceso y cobertura universal de salud formula la necesidad de “fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención articulado en redes integradas de servicios de salud (RISS) y basados en la estrategia de atención primaria de la salud (APS)”, como un elemento clave para avanzar en la ampliación del acceso a servicios integrales, de calidad.
Para afrontar esta complejidad es importante aclarar que el modelo de atención define la fundamentación estratégica y las características generales de la atención y cuidado a la salud/enfermedad (el qué) en base a las necesidades físicas, mentales, sociales y ambientales de los individuos, las comunidades y la población en general, con un enfoque de atención a lo largo del curso de la vida con el objetivo de potenciar la salud y el bienestar.
El modelo de atención se expresa en varias dimensiones: la definición de cuáles servicios y prestaciones de salud se garantizan (listados o conjuntos de prestaciones servicios), la forma en que se organiza y gestionan los servicios para brindar esa atención (el cómo y el dónde), y la forma en se asignan los recursos y se financian estos servicios. En consecuencia, el modelo de atención, articula las funciones del sistema de salud . Un reto clave en la Región es la reorganización de los servicios de salud para hacerlos congruentes con la atención centrada en las personas, familias y comunidades. Las lecciones aprendidas nos dicen, que no es posible aumentar el acceso a servicios integrales de calidad con equidad en base a la prestación de cuidados predominantemente asistenciales y curativos, y por el otro lado, que no basta enunciar nuevos modelos de atención centrados en las personas y comunidades, si no se realizan cambios profundos en el contenido (conjuntos de prestaciones de los servicios) y la organización de la prestación de servicios (modelo de organización-configuración en RISS).

Figura 1

Las redes integradas de servicios de salud mejoran la accesibilidad del sistema, reducen la atención inadecuada, reducen la fragmentación de la atención de salud, evitan la duplicación de la infraestructura y los servicios, disminuyen los costos de producción y responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas, las familias y las comunidades.
Varios estudios han sugerido que las RISS: 1) Mejoran el acceso, 2) Reducen la fragmentación de la atención, 3) Previenen la duplicación de infraestructuras y servicios, 4) Reducen el costo de producción, 5) Mejoran la eficiencia general del sistema y 6) Responden más eficazmente a las necesidades y expectativas de las personas. Todos estos atributos adquieren especial relevancia en lo referido al acceso oportuno a medicamentos y otras tecnologías, a su uso racional y a dotar al sistema y los servicios que lo componen de elementos de eficiencia que generan despilfarro de recursos fundamentales para garantizar una atención médica de calidad
Para apoyar la transición desde la segmentación y fragmentación actual a RISS se requieren una política de Estado que las promueve como una estrategia esencial para lograr servicios de salud más accesible integral, integrada y continua y un marco jurídico coherente compatible con el desarrollo de la articulación orgánica y funcional de servicios complementarios de diferente complejidad.
Asimismo se requieren instrumentos de política pública para apoyar la asignación o adscripción geográfica de la población a cargo, la planificación de los servicios basados en las necesidades de la población, la definición de conjuntos prestacionales enmarcados en programas y procesos de atención a la salud integrales, la normalización del enfoque de atención continuada y longitudinal centrado en las personas, familias y comunidad a partir de enfoques interculturales y de género en los servicios y con sensibilidad a la diversidad de la población.
Es preciso promover a su vez la reglamentación del primer nivel de atención como puerta de entrada a los servicios de salud y coordinación de la atención, del acceso a la atención especializada, las guías de práctica clínica, la capacitación y gestión de Recursos humanos compatible con la visión de RISS e impulsar la colaboración intersectorial para abordar los determinantes de la salud y la equidad en salud enfrentando las desigualdades sociales.
Respecto de las herramientas para hacer posible estas transformaciones en primer lugar es necesario contar con algunos mecanismos institucionales como lo son las vías clínicas, los equipos multidisciplinarios, la rotación del personal a través de los diferentes niveles de atención, el expediente único de salud/clínico (electrónico), guías para referencia y contra referencia, Gestión Clínica, Telemedicina y el autocuidado y la asistencia domiciliaria debidamente apoyada y remunerada.
En cuanto a las vías no clínicas se incluyen aquellas herramientas que apoyan el proceso de atención clínica. Entre ellas se puede destacar la planificación estratégica, asignación de recursos y evaluación del desempeño, compartida con todos los componentes de la red, definición y funciones de cada componente de la red como parte del continuo de atención, sistemas centralizados de citas médicas y para procedimientos, sistemas de apoyo clínico y logístico compartidos, servicios farmacéuticos fuertemente articulados en el proceso, identificador único y equipos de servicios sociales para promover la coordinación intersectorial.
En ese sentido destaca la definición de conjuntos prestacionales integrales que incluyan en forma prioritaria Formularios Terapéuticos Nacionales de Medicamentos seleccionados en base a mecanismos rigurosos de evaluación de tecnologías sanitarias y fármaco economía que aseguren simultáneamente la equidad, calidad y sostenibilidad de las prestaciones que se brindan.
Es preciso también propiciar el aumento del financiamiento público para la salud de una manera eficaz y sostenible, incluida una adecuada asignación de los recursos orientada a aumentar la equidad al dirigirse de forma prioritaria al primer nivel de atención, para mejorar su capacidad resolutiva y su capacidad de articulación de las redes de servicios y avanzar hacia la eliminación del pago directo de medicamentos y otras tecnologías diagnósticas o terapéuticas que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios. Hemos dicho en más de una oportunidad que los llamados copagos se convierten en los hechos en un “impuesto a la enfermedad” y muchas veces impactan de manera negativa en los resultados sanitarios en tanto postergan o sencillamente impiden las intervenciones en etapas tempranas del proceso salud enfermedad.
Es imperioso desarrollar de las regulaciones como un instrumento eficaz para asegurar el mejor acceso y calidad a los servicios de salud, especialmente al primer nivel de atención, la calidad y el uso de las tecnologías que benefician a las personas y mejoran los resultados de atención. En el mismo sentido es necesario invertir en investigación, evaluación y vigilancia de desempeño de los sistemas y servicios de salud para generar datos probatorios sobre el impacto de las reformas del sector de la salud y la acción intersectorial.
En suma, las RISS son herramientas orientadas a un largamente proclamado e igualmente postergado cambio del modelo de atención. Compuesta por una red de establecimientos de salud que comprende todos los niveles de atención con servicios de salud personales y de salud pública, con un Primer Nivel de Atención de atención multidisciplinario y resolutivo que opera como puerta de entrada e integrador del cuidado de la salud. Que integra sinérgicamente los Servicios de Especialidades preferentemente en ambientes extra-hospitalarios posibilitando la coordinación asistencial y el cuidado continuo de la salud centrada en la persona, la familia y la comunidad inserta en un territorio definido y concreto con sus determinantes sociales y ambientales de la salud.

Los Servicios Farmacéuticos integrados a las políticas de salud y formando parte constitutiva y clave de la red de servicios de los sistemas, adquieren desde este enfoque una gran importancia, permitiendo superar la mirada reduccionista de limitar el papel de los medicamentos a ser un producto aislado del entramado clínico, asistencial, organizativo y político que determina el desafío de garantizar explícitamente el derecho a la salud de todas las personas.