Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N ° 263 Febrero 2023
El pasado 3 febrero de 2023 se realizó una reunión extraordinaria de la Comisión de Salud y Asistencia Social de la Cámara de diputados para tratar una documentada denuncia periodística en el Semanario Búsqueda por la cual se señalaban graves irregularidades en la contratación por una cifra de 13 millones de dólares de la empresa de negocios marítimos (ITHG) por la realización desde junio de 2021 de aproximadamente 40.000 traslados medicalizados.
El tema de los traslados medicalizados de urgencia, la contratación de unidades de traslado sanitario especializado, los recursos humanos involucrados en este tipo de atención a la salud, los conflictos de interés entre las empresas locales de traslado y los responsables de las Unidades Ejecutoras de ASSE y los eventuales hechos de corrupción que se podían generar en la gestión de estas prestaciones criticas para el funcionamiento del SNIS (algunos de los cuales terminaron en la justicia) no son un tema nuevo.
Por el contrario, en las últimas administraciones esta temática formo parte central de la agenda de denuncias que desplegó sistemáticamente desde la prensa (con títulos catástrofe un día sí y otro también) y desde el parlamento la oposición al gobierno del Frente Amplio.
Más allá de la comparación de los montos de facturación para iguales periodos de cobertura, lo que ahora está en juego con la participación de ITHG, es que se trata de una empresa fantasma, sin ningún antecedente de gestión en la salud, que oferto servicios sin cumplir con ninguna de las exigencias que están taxativamente establecidas por el MSP para la prestación de este tipo de servicios.
Hablemos claro, ahora además de irregularidades administrativas, las que podrían estar seriamente comprometidas son las garantías de calidad de prestaciones que se exigen para intervenciones de alta complejidad, en las que la trayectoria institucional, la expertice desu personal y la experiencia de gestión constituyen pilares de una respuesta adecuada y suficiente. No se trata solo de trasladar, esta en cuestión la calidad de un traslado que tiene impacto directo en la evolución y el pronóstico de un paciente que es por definición crítico y en riesgo de vida la mayoría de las veces.
Mas recientemente se supo que, a pesar de lo afirmado en la Comisión por las autoridades de ASSE, la empresa de logística ITHG cuando fue contratada no estaba inscripta en el Registro Único de Proveedores del Estado (RUPE) y que cambio su giro de negocios a partir del contrato millonario en dólares con ASSE. Todo ello en abierta y flagrante contradicción con las normas que regulan las compras del Estado, en especial lo que establece en forma explícita el artículo 46 del TOCAF. Normas, que no son trabas burocráticas, normas que están previstas para asegurar que el Estado además de comprar, compre bien y lo haga con todas las garantías de seguridad que correspondan.
La comparecencia de ASSE en diputados no dio respuestas satisfactorias ante la magnitud y el tipo de las irregularidades denunciadas
Un primer aspecto a destacar de la presencia del Directorio de ASSE es que por primera vez se reconoce que durante los meses más críticos de la epidemia en el 2021 existió un importante nivel de saturación del sistema de salud, tanto en la respuesta telefónica, como en la prehospitalaria y hospitalaria de cuidados intermedios y críticos. Las autoridades de gobierno lo habían negado públicamente. Ahora, una situación que denunciamos y que realmente existió, se utiliza para justificar una compra reñida con todas las exigencias legales, normativas y sanitarias.
Además, el presidente de ASSE fundamenta la necesidad de contratar para “salvar muchas vidas durante la pandemia, muchas muertes evitables, como se decía “. Lo que se niega siempre, incluso con agravios, se esgrime como explicación de una contratación fuera de toda legalidad.
Lo que ciertamente luce menos explicable, es que, habiéndose declarado el fin de la epidemia en Uruguay en el primer trimestre del 2022, los contratos con la empresa siguen en pleno funcionamiento hasta nuestros días. Por su parte el volumen mayor de contrataciones se concentra en el período posterior a los puntos más álgidos de la epidemia en Uruguay.
De la comparecencia en diputados no pudieron aclarar las razones por las cuales se efectuó la invitación a ofertar a otras tres empresas, tres días después de contar con la cotización que hizo ITHG, que fue la que resultó finalmente adjudicada. También quedó claro que factura una empresa diferente a la que brinda el servicio. La que factura subcontrata a otra para que efectivamente lo provea.
Como ya lo señalamos, la delegación de ASSE no pudo responder sobre la gravedad que significa que ninguna de las dos empresas está habilitada por el MSP, que carecen una de mínima experiencia previa en este tipo de traslados. Se intento dar explicación, poco lógica en términos de prestaciones integrales de salud, que la empresa proveía insumos que finalmente gestionaba SAME-105.
En este punto, como reconocieron las autoridades en la comparecencia en diputados, se incurrió en el error de considerar al personal de salud como meros “insumos”. ASSE solo puede contratar recursos humanos por el rubro 0, o por Comisión de Apoyo, no le está permitido normativamente financiar y contratar con rubros pertenecientes a gastos de funcionamiento. Si el personal de las unidades móviles fue contratado bajo el eufemismo de “insumos” los contratos carecen de validez. Por esta vía, tampoco se tendría el registro de los títulos habilitantes para operar en unidades de traslado especializado de alta exigencia técnica.
En lo que refiere a las habilitaciones, según afirmó en la Comisión la diputada Lucía Etcheverry: “El Ministerio de Salud Pública me contesta que la empresa no está habilitada ni en trámite en ninguna de sus reparticiones. El MSP consultó a tres (reparticiones) y la respuesta fue que no hay ningún tipo de registro ni expediente abierto, ni en trámite de nada de esta empresa”
En las afirmaciones de las autoridades de ASSE sobre el origen y la trayectoria que puede tener la empresa contratada se refleja una importante dosis de falta de seriedad e irresponsabilidad. No son de recibo las afirmaciones de un responsable de políticas públicas y presidente del Directorio de la principal empresa del país: “Yo no sé de quién es esta empresa ni cómo está, pero te aseguro una cosa por sentido común: una cosa tan grande y que trabaja bien no aparece de la noche a la mañana. Entiendo que son sociedades anónimas”.
Finalmente, digamos que, en la defensa de la contratación, las autoridades no solo cuestionaron el ejercicio de un control responsable de la oposición en el parlamento, también arremetieron contra el semanario Búsqueda y por elevación contra la Cámara de Emergencias Médicas“a ese semanario cuando uno lo lee, parece que está trabajando para algunas cámaras de emergencia que están molestas con la nueva contratación. Es una realidad”.
La necesidad deun Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE
Esta última referencia a los intereses corporativos de la Cámara de Emergencias Médicas, motivó en los últimos días un contundente comunicado de la misma.
Cuestionando la competencia comercial desleal que se permitió desde el Estado contratando fuera de toda norma legal a esta empresa, negando la falta de respuestas de las empresas reunidas en la Cámara a servicios solicitados en la emergencia sanitaria y reivindicando la necesidad generar las condiciones para la conformación de un sistema nacional de traslados medicalizados que articule, coordine y aproveche las sinergias entre los prestadores públicos y privados distribuidos en todo el territorio nacional. Asumiendo en los hechos la existencia de una gran superposición y dilapidación de los recursos disponibles y con pérdidas innecesarias e injustas en la oportunidad, calidad y efectividad de las prestaciones brindadas.
Nosotros, nos permitimos agregar, que donde se termina perdiendo antes oportunidades, efectividad y calidad de la respuesta y donde se pierde más es en aquellas poblaciones y familias con mayores vulnerabilidades y más alejadas de los centros urbanos.
En ese sentido, nos parece que lo puede aportar a la búsqueda de salidas concretas y factibles es rescatar un proyecto operativo de sistema de traslados que presentamos como asesores de la Presidencia del Directorio de ASSE al termino de la última administración.
En aquellos momentos, estaban muy avanzados los intercambios con la Cámara de Emergencias para la realización de un llamado público a una mega licitación para cubrir un porcentaje significativo de Regiones de ASSE.
La idea fundamental era que pudieran participar con los mismos derechos y obligaciones todas las emergencias del país, garantizando los requisitos y condiciones de transparencia y equidad en la integración al nuevo sistema. Pero sobre todo estuvieran obligadas a trabajar en clave de complementación y articulación operativa estrecha y no en términos de competencia, con reglas de juego claras y mecanismos de control y monitoreo que dieran garantías al funcionamiento global del sistema.
Manteniendo lalínea de tiempo en el control de los eventos de salida, trayecto, llegada, tiempo de resolución de servicio. En el monitoreo en tiempo real del proceso del servicio, fiscalizando la participación de los diferentes prestadores y corrigiendo y previniendo oportunamente los posibles errores, mejorando la capacidad resolutiva del sistema en su conjunto y los subsistemas regionales que se vayan tejiendo e implementando con las mejores tecnologías de gestión de traslados especializados y con la experiencia en terreno, siempre insustituible.
El proyecto, y el llamado a licitación como componente fundamental del mismo, no se llegó a ejecutar dada la proximidad con el cambio de signo político de la administración, pero si se entregaron todas las actuaciones y avances en el “pase de guardia” que realizaron los integrantes del Directorio saliente con el que ingresaba bajo la presidencia del Dr. Leonardo Cipriani.
Estimamos que vale la pena volver a colocar los principales objetivos y componentes del proyecto, que como pasa muchas veces es muy simple. Quizás excesivamente concreto y pragmático. No descubre nada, pero al igual que se hizo con el SNIS, tiene un enfoque de construir respuestas universales, equitativas y de calidad homogénea para dar respuesta a las expectativas y demandas de la población partiendo de las capacidades y los recursos disponibles.
Objetivos del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE
En el año 2019 junto al Dr. Alarico Rodríguez, Gerente General de ASSE, presentamos al Directorio presidido por el Dr. Marcos Carámbula e integrado por el Poder Ejecutivo por la Dra. Marlene Sica como vice presidenta y por el Esc. Julio Martínez como vocal, un proyecto operativo de Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 – ASSE.
El mismo intentaba dar respuesta a los principales problemas en la gestión administrativa y sanitaria que se verificaban en relación a los traslados especializados para situaciones de urgencia y emergencia. A través del mismo se aspiraba a cumplir con tres grandes objetivos.
En primer lugar, fortalecer el papel de SAME 105 como unidad de coordinación nacional de traslados en el ámbito de ASSE, regulador global de la demanda de los traslados, prestador parcial en determinadas zonas, responsable de la capacitación de todos los prestadores parciales del sistema y garante de la calidad asistencial en los servicios.
En segundo lugar, el proyecto tenía por objetivo consolidar un sistema de alcance nacional efectuando la complementación entre prestadores públicos y privados, garantizando la accesibilidad con un traslado oportuno y de calidad. Se entendía queresultaba impostergable desarrollar un modelo de atención referente en la asistencia de emergencia de patologías cuyo impacto es tiempo dependiente (politraumatizados, neurológicas, cardiológicas y respiratorias).
Considerar el tiempo-dependencia en medicina, es prioritario no solamente para el paciente politraumatizado, también lo es para el evento coronario, para los accidentes cerebro vasculares. En estos eventos el tiempo no solamente supone salvar vidas; supone prevenir secuelas y discapacidades severas, por lo cual es esencialmente garantizar calidad de vida.
Finalmente, en tercer lugar, con este proyecto se pretendía avanzar en la descentralización operativa de los servicios de ASSE y conservar la gestión centralizada y trasparente de SAME 105 como un instrumento de exclusiva responsabilidad pública, ejerciendo la rectoría y el control de los tiempos y la calidad de las prestaciones, tanto de los servicios brindados por el propio SAME como de los prestadores privados en el marco de las exigencias establecidas en los contratos y convenios firmados.
Principales componentes para el desarrollo del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Traslados Medicalizados en el ámbito de SAME105 -ASSE
En principio se partía del concepto que la propuesta de reestructuración del sistema debía contemplar, la referencia geográfica según la disponibilidad de los servicios, la coordinación basada en la accesibilidad geográfica y la complementación de servicios con otros prestadores públicos y privados.
Con enfoque estratégico, en el sentido de partir de los recursos en el contexto de la realidad del SNIS, se consideraba que en el diseño operativo debería tomarse en cuenta, la reglamentación vigente, la distribución de la población y de los servicios, la accesibilidad a centros de referencia, las vías de comunicación y la disponibilidad de recursos humanos capacitados.
A partir de estas consideraciones generales el proyecto operativo del 2019 se estructuraba en torno a tres componentes básicos para avanzar hacia la conformación del Sistema.
El primer componente del proyecto presentado apuntaba a la conformación de un Centro Coordinador Nacional (CCN) del SAME-105 como dispositivo clave en la reorganización del sistema de traslados medicalizados, con los cometidos de brindar una respuesta oportuna y efectiva a la demanda de asistencia sanitaria y garantizar la coordinación interhospitalaria para pacientes graves (búsqueda selectiva de camas en servicios como hemodinamia, neurocirugía y CTI).
Asimismo, se proponía para el CCN la articulación de eventuales dispositivos preventivos especiales, ante contingencias que pudieran significar un riesgo previsible o probable y la necesaria reorganización funcional en caso de la ocurrencia de grandes emergencias.
La gestión de transporte sanitario interhospitalario (dispositivos terrestres o aéreos) y la respuesta sanitaria al Centro de Comando Unificado (CCU/911), se proponía que estuvieran coordinadas y monitoreadas por este nuevo rol centralizado para el SAME-105.
En ese marco se consideraba muy importante redimensionar el lugar que debía ocupar el traslado aéreo-sanitario en la derivación de las patologías tiempo dependiente cuando la distancia entre el centro donde se originaba la demanda y el de referencia nacional para su resolución es superior a los 250 kilómetros y los requisitos aeronáuticos lo hacían posible.
En los hechos la propuesta suponía el fortalecimiento y ampliación de los recursos de la Mesa Central de Operaciones (MCO) que venía funcionando desde hacía algunos años como una herramienta de gestión del SAME-105.
Para la creación del CCN, la MCO en proceso de reconversión debería contar con recursos humanos calificados y suficientes, con un sistema informático acorde a sus nuevas competencias, con capacidad para interoperar con los diferentes sistemas de información de ASSE, contemplando la necesidad de información para la gestión, el monitoreo y control de las diferentes unidades móviles que forman parte del sistema nacional.
En este punto se proponía el fortalecimiento y la modernización del sistema de recepción de llamadas y solicitudes de traslado, así como el sistema de comunicaciones, coordinación y control de los servicios propios y contratados.
Se entendía que la administración pública no se podía permitir comprarle un traslado a un proveedor sin tener la capacidad de monitorear en tiempo real de qué forma lo estaba implementando y sin ejercer los correctivos en los casos que fuera necesario. Para lo cual resultaban fundamentales la definición de protocolos de servicio que fueran capaces de establecer reglas de funcionamiento precisas en términos de tiempo, oportunidad, suficiencia y calidad asistencial de las prestaciones.
El segundo componente, de nuestro proyecto operativo, consistía en la realización de un llamado a licitación pública centralizado a prestadores privados para cubrir con calidad asistencial las necesidades de traslados de la red asistencial en todos los departamentos (excepto Montevideo y Área Metropolitana) organizado por el SAME 105 permitiendo homogeneizar criterios de conformidad a la normativa vigente y los requisitos y estándares de calidad establecidos a nivel internacional.
La oferta en aquel momento, y ello no ha variado sustantivamente en la actualidad, estaba dada por prestadores que ofrecen servicios dispares a costos muy diferentes y con riesgos frecuentes de conflicto de interés en función de las condiciones particulares locales. Estos servicios son contratados por las distintas Unidades Ejecutoras por procedimientos propios, debiéndose recurrir en la enorme mayoría de los casos a mecanismos reiterados de compra directa y las consiguientes reiteraciones del gasto.
Según se informó en la reciente comparecencia del Directorio de ASSE a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes la situación actual muestra una llamativa y preocupante realidad de fragmentación de los servicios y una enorme disparidad en las condiciones y los costos que registran los contratos de las diferentes Unidades Ejecutoras de ASSE en todo el territorio nacional.
No podemos perder de vista que ASSE está conformada por múltiples centros especializados y de referencia nacional, así como una extensa red de centros de primer y segundo nivel de atención. Estas unidades asistenciales distribuidas en todo el país, con diferente capacidad de resolución y con modelos organizativos de los servicios de urgencia y emergencia que responden a las necesidades demográficas, epidemiológicas y asistenciales de la población local, plantean una gran dificultad a la hora de coordinar las prestaciones (emergencia, traslado, internación, paraclínica).
Actualmente en la región norte operan diez empresas privadas que son proveedoras de traslados especializados, de los cuales nueve, históricamente ASSE las realiza por mecanismo de compra directa los servicios de traslados. En la oeste operan once empresas privadas proveedoras de traslados especializados, de las cuales a nueve ASSE realiza la compra directa de servicios.
En laregión Este operan nueve empresas privadas, de las cuales, a las nueve, ASSE les compra los traslados especializados por el mecanismo de compra directa y en la Sur operan diez empresas privadas proveedoras de traslados de tipo especializado, de las cuales a las diez ASSE les realiza la compra también en forma directa.
En la citada presencia del Directorio de ASSE en la Comisión de Salud de Diputados se afirmó que aún hoy se verifica una “significativa asimetría de costos para un servicio similar entre distintas regiones, ya sea en costo por kilómetro, en costo por traslado, en costo por hora”.A lo que se agregaba que “los proveedores privados históricamente ofrecen sus servicios a ASSE, como tiempo residual, priorizando por supuesto, a sus afiliados y sus compromisos con otros proveedores y que la compra de servicios se hacía de manera descentralizada, acordada entre el equipo de gestión de cada unidad ejecutora y el o los proveedores privados”.
Finalmente, el tercer componente del proyecto operativo presentado al Directorio de ASSE apostaba al fortalecimiento de los servicios de traslados de SAME -105 para garantizar en forma exclusiva la cobertura de los mismos especialmente en el área metropolitana. Sin perjuicio de mantener y potenciar la presencia de SAME-105 en otros “nodos” o “corredores” asistenciales que se entendiera oportuno mantener una referencia estatal en atención a consideraciones relacionadas con el desarrollo estratégico del eje público dentro del SNIS.
En este componente establecía la importancia que le asignábamos en un proyecto de complementación público- privada a la necesaria presencia de un prestador publico fortalecido que operara a la vez como referencia en términos de poner el “listón de la calidad” y que pudiera operar en un modelo tipo “entidad testigo” en términos de modalidades operativas y costos.
Una prioridad que mantenía los servicios públicos, mejorando las condiciones competitivas en la compra de servicios y que los mantenía como prestadores exclusivos en un área estratégica en términos de población y servicios de salud de diferentes niveles, incluidos los de referencia nacional y especializados como lo es el área metropolitana.
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