Según una encuesta reciente de Equipos Consultores, la salud es el problema prioritario solo para el 1% de los encuestados, y para un escaso 4%, la salud aparece como segunda mención.

Sin embargo, quienes utilizan los servicios, los que trabajamos y seguimos estudiando su desempeño, sabemos que en actualidad existen un conjunto de dificultades que afectan simultáneamente la equidad en el acceso, los niveles de calidad y oportunidad en las prestaciones y también está en situación de riesgo la propia sostenibilidad de algunas instituciones y del sistema en su conjunto.

Seamos claros, los problemas principales, los nudos críticos y desafíos que tenía el SNIS ya estaban presentes en los últimos años de la administración del Frente Amplio.

El escenario que se instaló con la pandemia, las concepciones de política sanitaria en la gestión del gobierno de coalición y algunas opciones asumidas en el marco de la hegemonía de la regla fiscal y del debilitamiento del rol del Estado en las políticas públicas, han agudizado las dificultades que había en marzo de 2020.

Se impone detener el retroceso, identificar los viejos y los nuevos problemas que registra el funcionamiento del sistema y apuntar a proyectar el futuro de la salud en Uruguay en el contexto de las discusiones programáticas que se empiezan a desplegar a un año de las próximas elecciones nacionales.

Iniciativas de profundización de la reforma

Sobre finales del año 2017 desde el movimiento social se impulsó una plataforma programática de profundización de los principales objetivos del SNIS. En efecto, un amplio Frente Social de la Salud integrado por la FUS, FFSP, PIT-CNT, ONAJPU, SMU, Movimiento Nacional de Usuarios, Espacio Participativo y Usuarios del Oeste de Montevideo, identificó una serie de problemas del SNIS y levantó un conjunto de opciones de política para responder a ellos.


El impulso de esta propuesta se acompañó de una serie de movilizaciones e instancias de discusión que ocuparon la agenda del sector a 10 años de la puesta en marcha de una transformación. estructural de la organización y el funcionamiento sistémico. La idea de los sindicatos y los usuarios organizados era salir de la inercia, obligar al gobierno a superar la tentación de poner el piloto automático y proponer una hoja de ruta para desatar los nudos críticos que ya estaban impactando seriamente en la calidad de la atención.

Asimismo, desde el Frente Amplio (FA), a iniciativa del presidente Tabaré Vázquez, junto a los senadores Marcos Carámbula y Charles Carrera, impulsamos la instalación de un grupo de trabajo para elaborar dos anteproyectos de Ley, uno orientado al “Fortalecimiento de la función de rectoría del MSP y de complementación de los servicios y prestaciones de salud” y otro de “Reorganización, funcionamiento, transparencia y control de ASSE”. Los limitados tiempos parlamentarios disponibles no habilitaron la presentación de estos proyectos y sus contenidos fueron finalmente incorporados a las Bases Programáticas 2020-2025 que se pusieron a consideración de la ciudadanía en las últimas elecciones.

Los problemas señalados por las organizaciones del Frente Social de la Salud en 2017, las propuestas programáticas presentadas unitariamente por todas las organizaciones que lo conformaron, el diagnóstico y las iniciativas que se gestaron dentro del FA, apuntaban a dar respuesta a aspectos inconclusos de la reforma y a su superación en el marco de un proceso de transformaciones del SNIS y del conjunto de las políticas de salud.

Más allá de la pandemia, la realidad de los últimos tres años del gobierno de coalición puso de manifiesto una serie de retrocesos y un agravamiento importante de la situación sanitaria que podemos agrupar en cinco campos.

  1. La gestión del gobierno en la pandemia y la preparación ante riesgos futuros

Por una parte, en los aspectos sociales, la estrategia del gobierno se basó en la teoría de la responsabilidad individual, presentada mediáticamente como “libertad responsable”, desprotegiendo a los sectores más vulnerables, con apoyos económicos insuficientes ante el aumento de la pobreza y la inseguridad alimentaria. Las ollas populares cubrieron necesidades que deberían ser competencia indelegable de un Estado que estuvo omiso ante el padecimiento de miles de familias.

El abordaje sanitario de la pandemia debilitó el primer nivel de atención, careció de integralidad, dejó de lado otros problemas relevantes y desestimó el rol de los territorios y sus actores en la prevención y la atención. En los momentos más críticos durante los primeros meses de 2021 esta omisión del Estado significó para Uruguay estar entre los primeros países del mundo en materia de contagios y de muertes. Desoyendo todas las propuestas de las organizaciones sociales y la academia, la inacción gubernamental dejó un altísimo costo en vidas humanas, una verdadera tragedia sanitaria hasta que las vacunas resolvieron con retraso esta grave situación.

Pensamos que se trata de apuntar a un enfoque integral de respuesta a la crisis civilizatoria que está en la base de la emergencia sanitaria de la COVID-19. Instalar la perspectiva de un desarrollo sostenible, de propiciar una transición ecológica que pueda ser realmente justa y equitativa y de proyectar el futuro posible desde el nuevo paradigma de «una sola salud» integrando armónicamente la salud humana y la salud animal con el ambiente.

Dengue y Chikunguña, aparecen como un desafío inmediato con brotes frecuentes en varios puntos del país, el fin de la emergencia global para COVID-19 no supone que la pandemia terminó, persiste la posibilidad de nuevas variantes con mayor letalidad que escapen a las vacunas y el riesgo potencial de asistir a nuevas pandemias constituyen un reto realmente existente para el sistema sanitario internacional como lo establece la propia OMS.

Un concepto central para abordar la posibilidad de nuevas crisis sanitarias pasa inexorablemente por incorporar la respuesta a los problemas sociales como parte integral e indisoluble de la respuesta, pensar en términos de equidad y solidaridad las acciones y no contraponer el desarrollo económico a la salud.

2. Consecuencias e impactos sociales y sanitarios de la postpandemia

A raíz de la crisis pandémica y de las políticas gubernamentales ante ella, la situación sanitaria empeoró para amplios sectores. Los problemas de salud mental se incrementaron en toda la población y dentro de ellos los suicidios son un indicador muy significativo de su gravedad. No se ha avanzado mucho en la implementación de la ley 19.529 y las respuestas más frecuentes siguen siendo el encierro, la medicalización y el estigma. Se anuncia la prioridad de la salud mental, pero se avanza muy poco en el desarrollo de políticas y dispositivos que superen el modelo manicomial.

La salud materna e infantil se deterioró tanto por retrocesos en la mortalidad materna como en la prevención y atención de la prematurez, el bajo peso al nacer y la sífilis congénita de los niños que se atienden en el subsistema público. En las enfermedades no transmisibles se discontinuaron los programas de prevención y también se limitaron los procedimientos de tamizaje para la detección temprana. Hubo retrocesos significativos en las políticas de control del tabaco y en las políticas de seguridad alimentaria, con la exclusiva finalidad de aumentar el lucro de algunos sectores. Surge evidente la necesidad de establecer con total precisión los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), con metas concretas y mecanismos fiables y sensibles de monitoreo de su cumplimiento.

La salud mental y el cambio hacia un modelo de atención comunitaria no es solo un problema de recursos (si es que finalmente se dispone realmente de ellos) hay un tema de diseño complejo que aún no ha sido explicitado, en un contexto de debilitamiento y desaparición de lo que hoy existe. Si en las políticas públicas globalmente consideradas las presentaciones emblemáticas con foco en el marketing, más temprano que tarde, terminan fracasando, en el campo de la salud mental, sin un diseño riguroso y objetivos profesionalmente definidos, las acciones ni siquiera llegan a tener posibilidades de despegar.

Los impactos de la COVID-19 persistente, los rezagos que en materia de prevención y tratamiento generó la pandemia en la atención a la salud de las patologías más frecuentes por las que enferman y mueren los uruguayos, especialmente las enfermedades no transmisibles y las flexibilizaciones pro mercado en materia de políticas de salud colectiva (tabaco, alimentación saludable) dejan una brecha que deberá ser superada para responder oportuna y adecuadamente a las necesidades sanitarias de la población.

  1. Crisis en el sistema de salud y deterioro de los servicios públicos y privados que lo conforman

Existen problemas reales de saturación en la atención de los prestadores con demoras excesivas en la atención de urgencia, dificultades en el acceso a la medicación, debilitamiento del primer nivel de atención y desmesuradas listas de espera para especialidades médicas y quirúrgicas. Faltan planes de contingencia que se suman a recortes de los recursos presupuestales que afectan tanto a los usuarios como a los trabajadores.

Avanzan formas de privatización encubierta de los servicios y se perfora la esencia del acceso universal a una atención con la creación de sistemas de atención diferencial por pagos adicionales (Servicios VIP) que generan desigualdades cada vez mayores en el acceso a la atención, con la tolerancia de las autoridades, violando el principio de igualdad en el acceso a una salud de calidad homogénea en términos de calidad, suficiencia y oportunidad.

La falta de transparencia, las diferentes formas de cuotificación política en la asignación de los cargos asistenciales y administrativos, el recorte de recursos en el principal efector público, ASSE, debilita la atención a una gran parte de la población usuaria y termina afectando la propia institucionalidad pública en este campo.

Existen serios problemas de conducción, ausencia de un plan estratégico, eliminación del proceso de concursos en los cargos de conducción general e intermedios, absoluta discrecionalidad y falta de transparencia en el sistema de adquisiciones y contratos. Hay enormes carencias y mucha improvisación en la conducción del organismo, en el último año fueron relevados 150 cargos intermedios. Tan alta movilidad no es deseable en las políticas de salud porque le restan sostenibilidad a la gestión, se pierde en continuidad y planificación.

En los años 2020 y 2021 se perdieron aproximadamente unos 70 millones de dólares, el 5% del presupuesto global de ASSE. La provisión de medicamentos, afectada por reducciones y postergaciones en las transferencias presupuestales a las diferentes unidades ejecutoras para poder cumplir con las metas fiscales, cayó en todas las áreas y en todos los territorios, hay quiebres de stock que son permanentes.

La gestión de los medicamentos, la falta de especialistas, entre otros desafíos de la gestión, son temas históricos de ASSE. A la complejidad propia de este organismo se suman las limitaciones presupuestales que multiplican y agudizan estos problemas. Es cierto que ASSE tiene que ser transformada para pensar con claridad una descentralización operativa efectiva, pero nada de esto se puede hacer sin presupuesto.

La falta de desarrollo de ASSE impulsa muchas veces la contratación de servicios y prestaciones externas al organismo, es habitual e inevitable. Pero no se puede hacer de forma discrecional, direccionada y a un único proveedor. La falta de transparencia es un problema, como sucedió en el contrato para realizar traslados médicos a una empresa de logística naval sin antecedentes en atención a la salud y sin habilitación del MSP.

No se puede pensar en un sistema de salud sin un prestador estatal y público fuerte que deje alto el listón de la calidad para el conjunto de prestadores del SNIS. El 75% del financiamiento de la cobertura en salud es público, la que está garantizada por el seguro nacional (FONASA). El estado a través de la JUNASA y la rectoría del MSP debería controlar la calidad, suficiencia y oportunidad de la atención de los prestadores públicos y privados. Acceso universal no es igual a acceso a la lista de espera. La calidad de la atención es una responsabilidad estatal que en los últimos años no se ha cumplido suficientemente porque el paradigma de privilegiar a los malla oro permea a toda la gestión de gobierno.

Los borradores de proyectos de ley que se elaboraron en el FA y la plataforma de Frente Social de la Salud contienen un conjunto de medidas orientadas a superar la crisis global del sistema de salud e impulsar una profunda reorganización de ASSE que permita superar el deterioro que se produjo en el contexto del gobierno de coalición conservadora y asumir el compromiso de abordar aspectos estructurales endémicos que estuvieron presentes durante los gobiernos del FA y estaban lejos de estar resueltos cuando esta fuerza política abandonó el gobierno.

Principales ejes de transformación de la red de servicios públicos y privados

  • Complementación obligatoria, equitativa y justa de los servicios públicos y privados de salud que integran el SNIS
  • Implementación de Redes Integradas de Salud, con buenos niveles de referencia y contra referencia de los diferentes niveles de atención, con un primer nivel priorizado y con el establecimiento de corredores asistenciales y protocolos de circulación dentro del sistema donde el usuario no tenga que ser quien gestione en forma personal su atención
  • Plan Director Nacional de Personal de Salud (Ley Marco de RHS) que establezca la cantidad, calidad y su distribución en el territorio del país en función de necesidades sanitarias y no de intereses corporativos modulados por los incentivos de mercado
  • Incorporación y acceso racional y sustentable de tecnologías sanitarias, especialmente de los medicamentos
  • Regionalización de ASSE, con la mayor autonomía de gestión posible, metas prestacionales e incentivos a una gestión de calidad. Sistemas de adquisición transparentes, agiles y eficientes.
  • Profesionalización de la gestión contando con mecanismos de selección, evaluación de objetivos, e incentivos económicos y simbólicos que permitan contar con profesionales capaces de ejercer liderazgos comprometidos con la prestación de un servicio público.

4. Se ha deteriorado el ejercicio de la rectoría del MSP

En los últimos años se constata un franco deterioro en la fiscalización del cumplimento efectivo del conjunto de prestaciones obligatorias previstas en el plan integral de beneficios (PIAS) y también en relación al control del funcionamiento económico financiero de las instituciones y del sistema en su conjunto. Por estas razones el monitoreo de la estabilidad financiera de las instituciones se ha debilitado. El cierre de la mutualista Casa de Galicia es una muestra sintomática de ello.

    Sin ejercicio efectivo de la rectoría sobre los servicios de salud, sin un acabado cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública (FESP) por parte de la autoridad sanitaria nacional (MSP) no es posible esperar y aspirar a contar con un SNIS a la altura de los desafíos de equidad, calidad y sostenibilidad que todo sistema sanitario debería alcanzar.

    En este plano la planificación, profesionalización y la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros para la autoridad sanitaria (MSP) resultan críticos. Los rezagos son muy importantes, se cuenta con presupuesto notoriamente insuficiente y faltan cuadros profesionales que manejen las herramientas, conocimientos y experiencia para ejercer la inteligencia sanitaria que requiere la complejidad que supone el funcionamiento del sistema y la vigilancia sanitaria y financiera.

    5. La participación social ha sido deliberadamente desestimada

    Lejos de considerar a la participación y el control social del sistema como un factor fundamental para las políticas públicas, los espacios y las modalidades de participación previstos en el marco normativo se dejaron de convocar, se debilitaron los organismos participativos del SNIS, que ya eran débiles e insuficientes como se señalaba desde las organizaciones del Frente Social de la Salud en el 2017.

      No ha habido nuevas iniciativas para ampliar el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud, cuando son más necesarias que nunca. Se trata de cumplir en los hechos y ampliar las formas de gobernanza e impulsar formas de involucramiento protagónico de la gente en el cuidado individual y colectivo de la salud.

      Revertir estos retrocesos y avanzar en los capítulos pendientes de la transformación de la salud presentados desde los movimientos sociales desde el año 2017 y enunciados en los anteproyectos de Ley que se elaboraron en el seno del FA, son los ejes de las luchas y propuestas que van a estar arriba de la mesa en los próximos meses.

      La salud es un derecho fundamental y es también una construcción social compleja llena de tensiones, un espacio de pugna y lucha por poder y recursos, donde la participación amplia y la democratización constituye un motor para promover cambios sustantivos con miras a su ejercicio efectivo por parte de las grandes mayorías nacionales.