HABLANDO DE HOMBRES por Daniel Parada

Artículo publicado en La Diaria 19 de enero 2022

Se define “femicidio” como la muerte violenta de las mujeres por razones de género. Según el Ministerio del Interior, en los primeros diez meses de 2021 hubo 21 femicidios, 90,5% de ellos cometido por hombres vinculados con la víctima: pareja, expareja u otro vínculo afectivo. Uruguay ocupa a nivel regional el segundo lugar en femicidios cada 100.000 habitantes, después de República Dominicana. Cada ocho días, en nuestro país muere una mujer por femicidio.

Estos datos los aportamos a modo de ejemplo ilustrativo y para evitar simples comentarios como “también matan a hombres” o “hay mujeres y mujeres”, o cualquier tentativa de justificar este comportamiento masculino. Las cifras hablan solas, por su gravedad.

¿De qué son víctimas las mujeres? Sin dudas que del estado patriarcal, y es más peligrosa su casa que la calle, si hablamos de salud desde el punto de vista biopsicosocial. Este estado patriarcal, que funciona desde las cavernas, llega al día de hoy teniendo la misma mano ejecutora: el hombre. Muchas veces se ha dicho que el hombre es el lobo del hombre en la sociedad capitalista, pero en el estado patriarcal es el lobo de la mujer.

Los hombres nos arrogamos muchos derechos con base en un concepto machista de los vínculos mujer-hombre y los justificamos: por ejemplo, el derecho a decirle cualquier cosa en la calle a una mujer, de cualquier tenor. ¿Quién nos da la potestad de abordarlas impunemente, a nuestro antojo? Esa actitud es de por sí una agresión.

En ese machismo llegamos a justificar lo injustificable, de tal forma que, si otro hombre se emborracha en una fiesta y le dice improperios a una mujer, lo excusan porque “está borracho, no sabe lo que dice”, cuando en realidad el alcohol juega un efecto liberador y dicen lo que realmente piensan. Nadie le dice “hazte responsable, ándate para tu casa y no sigas agrediendo, pídele disculpas, no tomes más si no te manejas”, y de esa forma avalamos un hecho de violencia de género, lo naturalizamos de tal forma que no vemos la gravedad de la violencia que lleva implícita la situación. Ese mismo hombre, en otra circunstancia, estando borracho, termina apuñalando a su pareja, y volvemos a repetir “estaba borracho” y así seguimos justificando la masculinidad hegemónica.

Entonces es claro que la sociedad patriarcal presiona tanto sobre hombres como sobre mujeres, y los valores de masculinidad que construye se toman como identificación de género: fumar, tomar, la mujer objeto, la posesión de la mujer, el acoso, el abuso sexual y otras.

Hecha esta disquisición, no voy a hacer ningún alegato defendiendo a los hombres. Simplemente, a lo largo de esta columna quiero mostrar la posibilidad de que los hombres reflexionemos sobre nuestros valores, acciones y comportamiento. Deberíamos tener espacios colectivos donde dialogar e intercambiar sobre estas cuestiones.

Soy un viejo militante de izquierda porque comencé joven en esto de la militancia, y porque soy viejo de edad. Nuestra principal preocupación en aquellos años fermentales era el hombre nuevo, la sociedad nueva, la revolución, el socialismo, el antiimperialismo. Nos criamos bajo la influencia del Che, de Fidel, de la Cuba revolucionaria. Corea y Vietnam expulsando a los yanquis. Discutíamos el pensamiento de Mao, leíamos a Hackneker, a Marx, Lenin, Trotsky, Rosa Luxemburgo y a Gramsci. Crecimos culturalmente con los Beatles, Antonio Machado, Paco Ibáñez, Joan Manuel Serrat, Daniel Viglietti, Los Olimareños, Eduardo Darnauchans y muchos otros. Pero sobre la situación social de la mujer, en lo que más que avanzamos fue en llamarlas “compañeras”; en la construcción del hombre nuevo no entró deconstruir el machismo y construir la nueva masculinidad, ni la visión de género. Ni pensábamos que junto a la sociedad capitalista debíamos terminar con el flagelo del patriarcado.

Parecía que ese término lo cambiaba todo, pero en los hechos todo estaba igual. El hombre proveedor, la mujer en el hogar. Si los dos pretendían militar, la mujer a la casa y el hombre a militar, los cargos de mayor jerarquía para los hombres y sí, es verdad, “el techo de cristal” existe desde entonces.

Desde pequeños fuimos criados con una orientación sexual definida: en toda familia existía un tío gordo y pelado, el cómico de la familia, que a veces llevaba el título de padrino, que te decía desde que estabas en la cuna, “a los 14 te llevó a un buen quilombo a debutar, porque eso que tenés ahí debés usarlo mucho”. La sociedad te exigía ser un buen padrillo, si no eras un fracaso como hombre, mientras que a la mujer se le exigía la virginidad, “una virtud para entregar después de la iglesia”. Aquella mujer que tenía muchas parejas sexuales era una puta, porque el hombre era el que debía tener experiencia para enseñarle a su mujer. Entiéndase bien, “su” mujer.

Este cambio no es sencillo y los hombres nos sentimos amenazados por la pérdida del control sobre la mujer y la sociedad.
En los ambientes sociales, desde niños, adolescentes y llegando a hombres, estos fenómenos se reproducían permanentemente, y no sólo se veía en el fondo a la mujer como un objeto de nuestra posesión, sino que además debía cumplir con ciertos cánones impulsados por la sociedad judeocristiana, en la que un dios odiosamente culpabilizador imponía sus reglas a través de la Iglesia o la sinagoga.

Sé que muchos dirán: “¡Pero eso fue hace 200 años!”. Yo digo que no, los que nacimos en 1954 fuimos influenciados por esa cultura, y algunas generaciones más recientes también.

El peor insulto que le podías decir a un hombre era “maricón”, “mujercita” o “hijo de puta”. En suma, homofóbicos y misóginos.

Quiero de esta forma mostrar nuestro punto de partida.

La deconstrucción de nuestra masculinidad y la construcción de la nueva necesita la ayuda de todos y todas o todes, pero somos nosotros los que debemos asumir nuestra cuota de responsabilidad y que la situación es de mucho riesgo para la mujer.

Primero debemos asumirlo, entender que debemos cambiar y romper la sociedad patriarcal. La sociedad machista es parte de la base del sustento ideológico del capitalismo, y sustituyendo el capitalismo solo no rompemos la sociedad patriarcal. Y esta, si no la combatimos, pudrirá el nuevo modelo social.

No va a ser fácil entender que no es más rosado para niñas y azul para varones, que los varones pueden jugar con muñecas y las niñas con pelotas, que se acabaron los juegos por sexo, que los géneros son varios; realmente es pensar con una nueva cabeza.

Bienvenido el cambio, cuando este es para ser más tolerantes y comprensivos, para buscar la igualdad de género, para romper el techo de cristal. Este cambio no es sencillo y los hombres nos sentimos amenazados por la pérdida del control sobre la mujer y la sociedad.

A lo largo de la historia, la mujer fue salvajemente agredida por el hombre, física y psicológicamente, fue tratada como origen del pecado, de bruja, prostituta, etcétera, con castigos que iban desde el escarnio público hasta la tortura y la muerte.

Es lógico su sentir y reivindicar lo que es justo. Nos sentimos amenazados, y aunque muchos de nosotros lo entendemos y lo intentamos, nos cuesta lograr la amplitud del cambio necesario en nuestras conciencias. Apostar a la cabeza de las nuevas generaciones de mujeres y hombres es la salida.

Nosotros, nuestras generaciones, debemos repensarnos, y me refiero con esto a la construcción de una nueva masculinidad, al nuevo ser y al nuevo deber ser. Contribuir lo más posible a construir la equidad de género para lograr la igualdad.

LECCIONES APRENDIDAS por Daniel Parada*

Sin dudas, la del 24 de noviembre fue una derrota con sabor a triunfo. Si bien tuvimos una derrota electoral, obtuvimos una victoria política; se juntaron cinco partidos de todas las ideologías (del centro a la ultraderecha) con un fin común: sacar al Frente Amplio (FA) del gobierno e imponer nuevamente el modelo neoliberal en nuestro país. Su campaña comenzó apenas ganadas las elecciones de 2014, llena de mentiras e imprecisiones. En comunión con los grandes medios de comunicación, lograron imponer la idea de un país en crisis, de caos, desorganización, instalando la alarma pública y la percepción de la necesidad urgente de un cambio.

El FA logró remontar una diferencia de 15 puntos, para perder sólo por un punto y poquito, pero considero, sin embargo, que realizar el análisis desde el sentimiento de derrota con sabor a triunfo es un error. Porque sin duda es una derrota, démosle el color que le demos.

Esta derrota electoral nos da la oportunidad de profundizar en el análisis de las causas por las cual se produce. Las victorias tienden a ocultar debilidades. Y algunas de las causas de la derrota ya estaban presentes en los triunfos de 2009 y 2014.

Es fundamental encontrar cuáles fueron la causas, porque el futuro nos obliga a corregirlas. Para ello creo pertinente aclarar dos cosas. Una, que no podemos analizar sólo la campaña electoral o las condiciones del candidato, sino que debemos analizar todo el período, los últimos diez años, por lo menos, y ver qué nos pasó. Y la otra es que como militante frenteamplista asumo cada uno y todos los errores como propios, no quedando por fuera de ninguno de ellos.

Aclarado esto vemos que existieron causas internas y externas, pero sólo nos ocuparemos por ahora de las primeras. Se cometieron errores en el gobierno porque muchas veces se puso piloto automático. En salud, si bien hubo importantes y sustantivas mejoras en materia de infraestructura a lo largo y ancho del país, seguimos estancados en otros aspectos, como no “fonasear” la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), demoramos en la instalación de concursos, mantuvimos el corralito, hablamos del cambio de modelo de atención y en las propuestas económicas seguimos favoreciendo a los médicos, sobre todo cedimos ante el Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) en detrimento de los no médicos, lo que hizo muy difícil cambiar el modelo. En educación no logramos avanzar en nuevas propuestas pedagógicas y nos centramos en problemas didácticos. No logramos profundizar sobre el problema de la tenencia de la tierra y su extranjerización. Manejamos mal temas de naturaleza ética que implicaron a algunos compañeros. El caso Pluna que no fue bien transmitido y no le quedó claro a nadie. Tuvimos dificultades claras en comunicar las políticas en seguridad y desgastamos al ministro con diez largos años en el cargo, habiendo hecho una muy buena gestión.

Podríamos dar muchos ejemplos más. Esto no invalida los excelentes logros que sí tuvo el gobierno, mérito de sus políticas: bajó la pobreza a 8,4%, la indigencia a 0,17%, hubo un incremento en promedio del salario real del orden de 56%. Se evitaron los impactos recesivos de una crisis económica global y regional. El Ministerio de Desarrollo Social (Mides) desarrolló excelentes planes. La reforma tributaria, la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), el seguro de salud (Fonasa), la cobertura de salud a más de 2.500.000 de usuarios, la disminución del IVA, el cambio de la matriz energética, el desarrollo de la infraestructura productiva, entre otros, son inmensos logros del FA en su gestión.

No fuimos capaces de construir el relato del cambio social y de defender en la calle día a día los logros del gobierno.

Pero entonces cometimos otro error y es que el FA ni desde el gobierno, ni como partido, fue capaz de dar la batalla ideológica en territorio para que la gente fuese comprendiendo estos logros y enamorándose de la propuesta de un Uruguay más solidario, equitativo y humano. No fuimos capaces de construir el relato del cambio social y de defender en la calle día a día los logros del gobierno. La disociación gobierno-partido fue un grave error, porque llevó a que fuera quedando solo el gobierno, sin darnos cuenta del papel que tiene que cumplir el partido. Por supuesto que existieron acciones de respaldo, pero no fueron metódicamente planificadas y mantenidas en el tiempo.

En determinados momentos confundimos los roles y los objetivos; estábamos más preocupados por la distribución de los cargos de gobierno de acuerdo a los votos que habíamos obtenido, que de ocupar los cargos con los más capaces, en los lugares de mayor responsabilidad, para poder cumplir con una excelente gestión y la adecuada aplicación del programa. Yo sé que muchas voces se levantarán contra esta postura; sobre todo, dirán que no es el momento, pero así venimos, nunca es el momento. Por el contrario, pienso que es el momento de empezar la autocrítica, sin buscar culpables individuales, haciéndonos cargo cada cual de la cuota parte del fracaso, de acuerdo a nuestras responsabilidades. Digno fracaso, sí, pero fracaso al fin. Seguir discutiendo, con el objetivo de superar debilidades, con espíritu constructivo y, en paralelo, organizarnos para dar una fiera batalla para ganar la mayor cantidad de intendencias posibles en mayo.

Recuperar la calle debe ser un objetivo, fortalecer los comités de base, las coordinadoras, analizar por qué se vaciaron, cómo se da la dinámica de poder entre los grupos, abrir otros espacios de integración para el trabajo político permanente, crear unidades de trabajo por temas que funcionen todo el período y que puedan hacer el seguimiento de lo que va a hacer el gobierno multicolor, que se integren los profesionales en diferentes áreas de la estructura. Comité funcional por área con voz y sin voto. Implementar talleres de formación general y de temas específicos para la formación de nuestros militantes. Se debe asegurar la participación de las bases militantes y los canales que garanticen la toma de decisiones. Facilitar la horizontalidad y el intercambio de propuestas e ideas.

Debemos también abocarnos a pensar en un nuevo modelo productivo, no basado en las reglas del libre mercado, que vaya cambiando la estructura social, debemos ser audaces sin dejar de reconocer lo difícil de la tarea. Es necesario, si queremos el cambio social, cambiar las cabezas y no seguir reproduciendo el mismo modelo de sociedad y de comportamiento social.

Estoy convencido de que autocriticarnos con propuestas de cambio, y no simplemente haciendo catarsis, fortalecerá la militancia para mayo, porque mostraremos que somos capaces de mirar adentro con fraternidad y sinceridad, buscando siempre la unidad en la diversidad y pensando un proyecto de sociedad que nos enamore a todos para pelear por él, hasta dar nuestro último aliento.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Medicina de la Universidad de la República.

Publicado en La Diaria el 5 de diciembre de 2019 

EL MULTIEMPLEO MÉDICO: ¿NECESIDAD O CODICIA? por Daniel Parada

El trabajo médico fue desarrollándose acorde al sistema económico imperante; no se trata de un paralelismo, es simplemente un desarrollo implícito.

Antes de 2005, el sistema de salud en Uruguay era inestable, económicamente insostenible en el subsector privado y paupérrimo en el subsector público. La mayoría de los médicos percibía bajas remuneraciones, estaban sometidos a malas condiciones laborales y, por su estatus social, sometidos a necesidades de consumo. Esta tensión social fue generando en el cuerpo médico una conducta de autoprotección.

Dado las bajas remuneraciones y los permanentes cierres de las instituciones privadas, la inestabilidad laboral, con el consiguiente desempleo, la conducta fue optar por el multiempleo por aquello de “no poner todos los huevos en la misma canasta”. Sus consecuencias inmediatas en lo profesional fueron el desarraigo, la falta de fidelidad institucional, el bajo compromiso, las extensas jornadas laborales, la disminución del tiempo para estudiar; y en lo personal, el déficit de ocio y recreación, la ausencia de vida familiar. Paradójicamente, esto significó mala calidad de atención para los pacientes y mala calidad de vida para los médicos, en suma, menos salud para todos.

Luego de 2005 las cosas empezaron a cambiar. Desde el punto de vista salarial, hasta 2007 el incremento fue para llegar a los niveles previos a 2002; a partir de allí y hasta marzo de 2017, el incremento salarial real en el sector de la salud fue de 32% como mínimo, según información del Ministerio de Salud Pública (MSP).

Respecto del multiempleo, las convenciones médicas plantean el problema y surgen como solución los cargos de alta dedicación (CAD). En el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y de la Comisión Asesora Multipartita (CAM) se crean estos cargos en el subsector público y privado, a pesar de que algunos grupos de presión médicos (como el Sindicato Anestésico Quirúrgico del Uruguay –SAQ–) y empresariales no los aceptan.

Objetivamente, las condiciones laborales tuvieron un significativo cambio positivo.

¿Estas mejoras en las condiciones de trabajo generaron cambios en las conductas defensivas médicas? No significativamente. Los médicos, que estamos mayoritariamente en los estratos medio y medio alto de la sociedad, tenemos estándares de consumo que nos presionan vertiginosamente a la acumulación de empleos como forma de aumentar nuestros ingresos para saciar, con falsos satisfactores, nuestras necesidades humanas, reproduciendo modelos de vida que perjudican nuestra propia salud y bienestar. Gradualmente lo hemos incorporando a nuestra cultura. Lo naturalizamos: es normal trabajar en más de un lugar, sin cuestionarnos valores éticos, morales, asistenciales, etcétera. A medida que aumentan los cargos o lugares de trabajo, aumenta el incumplimiento y se ven más perjudicados los lugares con menos control, entre ellos, como bien sabemos, el subsector público, que es además el lugar donde se atiende la población más vulnerada.

El problema es que el cambio cultural de un colectivo implica mucho más que la voluntad y la declaración de interés. Se deben implementar medidas que aseguren legalmente el cumplimiento, para que el cambio en la estructura de pago o en la carga horaria y su distribución sea verdaderamente efectivo. No acompañar las mejoras laborales con exigencias legales es, a mi entender, un gran error que no sólo no garantiza el objetivo que se busca, sino que perpetúa una espiral ascendente de incrementos salariales que desfinancian al sistema.

La solución a esta contradicción sería que aquellos que voluntariamente quisiesen pasar a régimen de dedicación total lo deban hacer en términos de exclusividad, porque hoy existen innumerables colegas con CAD y multiempleo, como consecuencia de esa naturalización de conductas. Esto se debe a que no existe una ley que lo impida, y a la ausencia de una fuerte discusión ideológica del deber ser, de rediscutir nuestro papel, como médicos, en la formación en valores, que nos permita jugar un rol adecuado en una sociedad más justa, humana, solidaria y equitativa. En definitiva: discutir nuestro rol de médicos para el cambio social y no ser médicos contra el cambio social.

Esto no es atentar contra la libertad laboral, es determinar condiciones laborales y proteger la salud del trabajador. Hay ejemplos de este tipo de contrato en varias instituciones; la propia Universidad de la República tiene cargos en exclusividad.

En suma, para cambiar la cultura en el cuerpo médico tenemos que lograr crear más cargos que tengan un salario digno, y definir normativamente la exclusividad. Confío en las nuevas generaciones médicas y en rehumanizar la medicina. Los CAD son una forma justa de organización laboral y de remuneración. Esto debe ser acompañado de una profunda discusión ideológica sobre cuál es nuestro papel en la sociedad actual y en la que queremos construir. La pedagoga uruguaya Reina Reyes preguntaba: “¿para qué futuro educamos?” Nosotros preguntamos: “¿para qué sociedad trabajamos?”.

*_Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica 3 de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

Publicado en La Diaria el 4 de julio de 2019

LOS EQUIPOS DE SALUD, ¿SON POSIBLES? por Daniel Parada*

Ríos de tinta hemos escrito sobre la necesidad de los equipos de salud como base del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Sobre todo, si nos referimos al primer nivel de atención y a desarrollar una estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Hablamos de equipos interdisciplinarios, multiprofesionales, los definimos de mil formas, pero realmente: ¿existen los equipos? ¿Es posible construirlos?

Salvo honrosas excepciones, los equipos de trabajo en la salud, desde su constitución hasta su funcionamiento, de equipo no tienen absolutamente nada. Digo esto porque como médico los he integrado y los conozco desde adentro, y lo digo desde una conceptualización de equipo de salud como un conjunto armonioso de individuos, profesionales, técnicos y auxiliares, que trabajan juntos aportando, desde el reconocimiento de sus saberes diferentes y complementarios, a la solución del problema de un paciente, una familia, la comunidad o un problema de salud pública. Estos verdaderos equipos tienen un objetivo común, y todos sus integrantes están en igualdad de condiciones y trabajan desde el respeto de todos sus integrantes. Lejos de este concepto, están los seudoequipos de salud, que no cumplen con casi ninguna de estas premisas.

La cuestión es por qué sucede esto, qué efectos genera y cómo lograr la transformación necesaria para que los equipos cumplan su función. Considero como causas principales de esta disfunción la formación de pregrado, el salario y las formas de pago, el poder y la soberbia médica, la soberbia profesional y el multiempleo.

La formación de pregrado

Es mucho más difícil separar algo que nació junto, que juntar algo que nació separado. Nuestra estructura universitaria, inspirada en el modelo napoleónico, hace que durante todo el pregrado los profesionales se formen en desconocimiento absoluto de lo que hacen otras disciplinas. Como dice Cándido, de Voltaire, “cada uno a cultivar su vergel”. Esta situación nos somete a un tipo de ceguera profesional que nos impide saber lo que hace el otro y lo que puede aportar. Esto dificulta que, al egreso, en los servicios de salud se produzca un trabajo colaborativo basado en la confianza que genera el conocimiento de las otras profesiones.

Es hora de una nueva reforma universitaria, que construya facultades por áreas, con un tronco común de todas las carreras del área, que luego se diversifique en las distintas profesiones. De esta forma, si nos formamos juntos, es mucho más fácil trabajar juntos y respetar nuestros saberes en busca de un bien común que beneficie a nuestros pacientes. Han existido múltiples propuestas en este sentido, que no han prosperado porque esto implicaría resignar el poder asociado al conocimiento de las profesiones.

Salario y formas de pago

La simple existencia de diferencias salariales significativas entre los profesionales, así como diferentes sistemas de remuneraciones e incentivos, hace que sea casi imposible la construcción de equipos. Por ejemplo, el mal llamado equipo quirúrgico. El cirujano y el anestesista cobran por acto médico –más opero, más cobro–; el resto cobra un salario –más opero, menos gano por paciente–. Es obvio que en este clima de trabajo sin equidad es casi imposible construir equipos.

¿Cuál es el motivo de que las profesiones ganen salarios diferentes? ¿Por qué un médico gana más que una partera o que un nutricionista? ¿Por qué los anestésico-quirúrgicos o los médicos que trabajan con equipos diagnósticos ganan más que un médico de familia y comunitario? ¿Es por los años de estudio? ¿Responde al nivel de sacrificio que requiere el ejercicio de la profesión? No. Es fundamentalmente por el reconocimiento social que se le asigna a cada profesión y por su traducción a las leyes del mercado. Esta imagen social es una construcción en la que el cuerpo médico no es un simple espectador. Y el uso que algunos colectivos hacen de las leyes de oferta y demanda (limitando la oferta profesional con regulación de ingresos, por ejemplo) agudiza estas inequidades salariales.

Pero, en realidad, nos necesitamos todos en el proceso de asistencia a nuestros usuarios. Quién no ha visto a un médico hacer malas indicaciones nutricionales o simplemente ignorar un tema tan sustantivo en la salud; o a una partera solucionar una asistencia que un médico no podía resolver; o a una enfermera cuidar a un paciente para que pudiera recuperar sus capacidades de autocuidado.

Cambiar la forma de pago y sustituir los incentivos individuales por colectivos son dos aspectos fundamentales para avanzar en la construcción de equipos de salud.

El poder y la soberbia médica

El brujo de la tribu, con sus enigmáticos propósitos, interpretaba a los dioses y con supuestas curaciones se ganaba la confianza y estima de los jefes tribales. Y, con eso, mucho poder.

En los tiempos modernos, el médico, con su arte de curar y con su proximidad a la vida y a la muerte, tiene un poder social que no se oculta y hasta se ostenta orgullosamente. Ese poder se ha instituido en la sociedad y se respira en los ámbitos de la salud. Si bien en las últimas décadas ese prestigio ha disminuido, los médicos no se dan por enterados y conservan un sentimiento de superioridad respecto del resto de los trabajadores de la salud. Esto se ve reafirmado por la posición económico-social que ocupan. La propia sociedad nos pone en un lugar de donde es difícil salir. Esa soberbia nos impide disfrutar del conocimiento de las demás profesiones y construir verdaderos equipos.

Hoy, en los seudoequipos de salud hay un médico que ejerce el poder sobre otros profesionales que lo integran y, por supuesto, sobre el usuario. En ese clima es difícil el intercambio de saberes; más bien son frecuentes las imposiciones autoritarias. Esto genera sentimientos negativos en el resto del equipo. Se sienten menospreciados, están desconfiados y muchas veces se establecen guerras silenciosas, con señales contradictorias hacia los pacientes, que generan a su vez desconfianza e inseguridad respecto de la conducta terapéutica.

Ese poder instituido es uno de los frenos más potentes para el cambio del modelo de atención. Si no enfrentamos el poder médico, no podremos avanzar. El resto de las profesiones y los usuarios tienen un rol importante en esta batalla.

No se trata de una postura antimédica ni de un traspaso de responsabilidades; nuestro rol es relevante y nos obliga a asumir una verdadera trasformación. Son muchos los colegas que están en ese camino.

El multiempleo

Para quien trabaja en más de un lugar es muy difícil coordinar un verdadero trabajo en equipo, por varios motivos: falta de tiempo para encontrar espacios de encuentro, escasa fidelidad institucional y menor compromiso, entre otras. Esto se aplica a todas las profesiones. De hecho, la ley de seis horas para los trabajadores de la salud que se planteó como protección para el estrés laboral se convirtió en un aumento de sueldo indirecto y favoreció el multiempleo.

Vistos estos cuatro factores, sostenemos que la construcción de equipos es un complejo proceso que debe comenzar en la propia formación de pregrado de los profesionales, en adquirir la humildad necesaria para reconocer a los otros, en pensar en la reforma salarial y en la necesidad del cambio de postura de los profesionales hegemónicos. Implica reconocer roles y desarrollar facultades de comunicación y liderazgo. Es necesario que nos repensemos, que hagamos honor al pensamiento de izquierda; que cambiemos nuestras conductas basando nuestro pensamiento en la empatía con el otro, tanto sea con los usuarios como con los otros profesionales.

El cambio es posible. Tracemos la ruta y caminemos juntos hacia un nuevo horizonte. Construyamos verdaderos equipos de salud para el bien de todos. Sería otro gran paso hacia el cambio del modelo de atención.

*Daniel Parada fue profesor agregado de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República

Publicado en La Diaria el 16 de julio de 2019

UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/