Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO N°281 AGOSTO 2024

En un artículo sobre la Vigencia y actuales desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud1que escribimos recientemente para el espacio Posturas de La Diaria señalábamos algunos nudos críticos que deberían ser abordados en una segunda generación de reformas del sistema de salud.

En esta edición del Diario Medico nos proponemos profundizar en la necesidad de avanzar en la efectiva integración del sistema mediante una auténtica complementación de servicios y prestaciones. Pensamos que una forma de superar las debilidades y resistencias que existieron hasta el presente podría ser promover una Ley de Complementación que cuente con respaldos suficientes para lograr el marco normativo, las herramientas, los dispositivos institucionales y los recursos necesarios. En los siguientes apartados acercamos algunos insumos con la intención de aportar propuestas concretas de cara a un próximo periodo de gobierno2.

Complementación: definición y referencias en la Ley 18.211 de creación del SNIS

La complementación de la gestión asistencial, administrativa y financiera de los servicios de salud es un punto relevante de cualquier propuesta de construcción de un sistema que garantice eficacia, eficiencia, equidad, calidad y sostenibilidad. La complementación de servicios y prestaciones se puede definir como el conjunto formal de relaciones de cooperación entre dos o más instituciones públicas o privadas, integrantes del SNIS, que tiene por objeto mejorar la cobertura de salud y el acceso de la población de una localidad o región, mediante diversos mecanismos de acuerdo que dan lugar a un nuevo modelo de atención y a una nueva institucionalidad.

Ello supone la combinación de acciones diferentes de manera que el efecto resultante sea mejor que el de las partes por separado, logrando un producto de mayor valor sanitario y de mejor calidad para la población.

El capítulo referido a la Red de Atención de la Ley 18.211 (artículos 34 al 44) establece que el SNIS “se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios”, y que “La Junta Nacional de Salud fomentará el establecimiento de redes de atención en salud” disponiendo que “Las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud podrán coordinar acciones dentro de un marco territorial definido, para brindar una adecuada asistencia y racionalizar los recursos” (art. 39). Por su parte el artículo 41 establece que “Las entidades públicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrán contratar entre sí y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública”, esto es, las prestaciones incluidas en el Plan Integral de Atención a la Salud – PIAS.

A pesar de estas definiciones legales de carácter general y de múltiples acuerdos puntuales de cooperación entre prestadores públicos y privados , poco es lo que se ha avanzado para alcanzar niveles sostenibles de complementación y articulación de los servicios, los programas y las prestaciones para que podamos hablar verdaderamente de un Sistema Integrado.

El marco de las Redes Integradas de Servicios Salud (RISS) de la OPS3

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), define un sistema integrado de salud que trabaja en redes como: “la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo con sus necesidades a lo largo del curso de vida”. 

La complementación se presenta como una estrategia para concretar algunos atributos y componentes de las RISS,que tienden a superar la fragmentación del sistema, entre los que se destacan: que la red asistencial tengadefinidos la población y el territorio a cargo, conocimiento de sus necesidades y preferencias de salud que determinen la oferta de servicios; una extensa red de establecimientos de saludque integra los programas de salud individual y colectiva, un primer nivel de atención multidisciplinario que sirve como puerta de entrada, prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extrahospitalarios y la existencia demecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de la atención.

A pesar de que este marco conceptual, hace más de 15 años que fue aprobado por los países que integran la OPS, los sistemas de salud de la Región de las Américas y el Caribe mantienen altos niveles de fragmentación y segmentación, con todas las consecuencias que ello supone en términos de acceso y cobertura asistencial.

Los beneficios de la complementación

La complementación contribuye a solucionar un punto crítico del funcionamiento del sector salud en el Uruguay: la duplicación y superposición de servicios asistenciales y/o la falta de recursos (humanos, materiales, equipamiento, etc.). Aunque algunos resulten obvios, no está de más señalar los beneficios que permite la complementación:

  • Mejorar de la accesibilidad, asegurando el acceso oportuno y equitativo a los servicios y las prestaciones de calidad, lo cual fue uno de los objetivos centrales del proceso de la Reforma. Opera con mecanismos de interacción entre las diferentes ofertas de servicios del lugar y supera la fragmentación y duplicación de servicios existentes.
  • Utilizar en forma eficaz y eficiente los recursos instalados y en forma particular facilitar la disponibilidad de los recursos humanos a nivel local o regional, asegurando por lo tanto los mayores niveles de calidad asistencial. La fragmentación compromete seriamente la capacidad resolutiva a nivel local o regional y por tanto la integración de los servicios mejora la capacidad de respuesta de los problemas de salud. En lo que refiere a la disponibilidad de los recursos humanos, en un escenario de fuertes brechas en la dotación de estos, constituye una alternativa claramente favorable para el sistema en su conjunto.
  • Aprovechar los niveles de escala lo que lleva a la ventaja de compartir los costos fijos generando mejores condiciones económicas. La ocurrencia de eventos cuya atención requiere la aplicación de recursos de alto costo o aún la instalación de servicios en localidades con escaso número de afiliados, representan un desafío para las instituciones desde el punto de vista de su sostenibilidad económica. El emprendimiento conjunto entre dos o más instituciones para la puesta en marcha de un servicio o para asegurar una determinada prestación, amplía la base de los eventuales beneficiarios, lo que implica que los riesgos individuales, asociados a procesos asistenciales de alto costo se “diluyan” en el conjunto de la población cubierta y que el prestador asuma un riesgo financiero menor

Definiciones y herramientas para que la complementación sea posible

Entendemos que para que el objetivo impostergable de alcanzar una efectiva complementación, el sistema sea integrado en los hechos y salga del terreno de las generalidades y las buenas intenciones resulta fundamental lograr acuerdos en un conjunto de definiciones y herramientas de gestión que aun no se han podido implementar y que probablemente requieran de una Ley de Rectoría y complementación que amplíen y brinden real concreción a algunas aspiraciones generales que estaban en la ley de creación del SNIS y que aún no han llegado. Como lo dijimos en una nota reciente este es uno de los puntos críticos a encarar.

  • Fijación de los precios de referencia. A efectos de facilitar las distintas modalidades de complementación es necesario establecer precios de referencia, entendidos como un precio anunciado y externo a la situación de compra, definido por la JUNASA para proporcionar al comprador un punto de referencia en relación con la prestación de salud. Los precios de referencia procurarán dos beneficios para el funcionamiento del sistema de salud: permitirán que las transacciones involucradas se definan en condiciones de costos y precios equilibrados y justificados para los miembros del SNIS y que no devengan en sobrecostos para los usuarios; brindarán un marco de previsibilidad a los prestadores que sabiendo la referencia sobre la que podrán acceder a un servicio estarán menos estimulados a construir el suyo propio. Ejemplos de prestaciones que deberían ser reguladas en forma inmediata por su intensidad y su frecuencia de uso pueden ser: día/cama, CTI, kilómetro-ambulancia, Tomografía Axial Computada y Resonancia Nuclear Magnética, entre otros. Si bien el establecimiento de precios de referencia esta prevista en el artículo 43 de la ley 18.211, hasta la fecha nunca han sido establecidos.
  • Mecanismos de compensación de prestaciones entre diferentes servicios. Garantizar el acceso universal de la atención de todas las personas en cualquier lugar del país, cuando éstas no pueden trasladarse independiente del lugar donde se encuentra los servicios del prestador que les brinda la cobertura sanitaria. Las Instituciones incorporadas al FONASA, podrán saldar a través de la JUNASA los montos emergentes de la facturación, producto de la atención, mediante compensaciones a dicho fondo. El decreto que regula el acceso a los servicios de emergencia en todo el territorio nacional es un fruto adelantado de la implementación de este tipo de mecanismo.
  • Definición de estructuras máximas para habilitar servicios por localidad o región. Para determinadas regiones, departamentos o localidades, la existencia de servicios duplicados constituye un despilfarro de recursos y reduce la calidad de los servicios. Para evitar superposiciones innecesarias es posible contar con parámetros que correlacionan cierto tipo de prestaciones con la población a cubrir y a partir de esa información se pueden definir las estructuras máximas que son autorizadas a funcionar en determinadas áreas geográficas, según la cantidad de usuarios y las características socio demográficas y epidemiológicas (Maternidad,  puerta de emergencia, blocks son algunos ejemplos, pero no los únicos procesos que deberían estar comprendidos en estos criterios de habilitación).
  • Definición de Unidades Territoriales de Salud (UTS). El MSP y la JUNASA deberían establecer las UTS asimilándolas a las unidades territoriales ya existentes en el país, con una progresiva extensión y complejidad: las Áreas de Saludpodrán corresponder a la base territorial de los 112 municipios; las Zonas de Salud a la base territorial de los Departamentos y las Regiones de Salud se asimilarán a las Regiones que están establecidas para ASSE. Las UTS podrán ser consideradas áreas de territorio-población, por todos los prestadores, los que están obligados a garantizar el acceso y la cobertura de la atención efectiva de la salud de sus usuarios. Para ello podrán implementar los mecanismos de complementación necesarios para que en las Áreas de Salud en que tengan afiliados, aseguren la disponibilidad y el acceso de al menos un efector de salud del primer nivel de atención, propio o en complementación con otro prestador. Los mismos deberían asegurar la resolutividad asistencial brindando un listado explícito de servicios básicos, definidos por la Autoridad Sanitaria y pasibles de ser ajustados periódicamente, así como la expedición de medicamentos del formulario terapéutico para el Primer Nivel de Atención.
  • Establecimiento de metas asistenciales de carácter territorial. Puederesultar de utilidad establecer metas asistenciales de carácter territorial a ser cumplidas en forma conjunta por varias instituciones en un mismo territorio compartido. Las que deberán responder a los objetivos sanitarios nacionales y los prestadores deberán realizar planes conjuntos con objetivos y metas para la población bajo su responsabilidad programática común en circunscripciones, departamentales o municipales y la evaluación de resultados podría ser de carácter colectivo.

Integración del eje público en el SNIS: Hospital de Clínicas y RIEPS

Entendemos que la complementación también debe consolidarse a nivel del subsector publico entre sus diferentes efectores. Potenciar el papel del hospital universitario y el de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud, RIEPS, resulta una condición fundamental para alcanzar una autentica y plena integración del sistema de salud.

Vale la pena jerarquizar el empuje que en su momento se le dio a la construcción de la RIEPS como ámbito de fuerte articulación en los territorios y el desarrollo de más de medio centenar de proyectos estratégicos compartidos. Superando una perspectiva de autosuficiencia institucional y apostando impedir la innecesaria competencia ente organismos públicos. Lamentablemente el Plan Estratégico diseñado no tuvo ni la continuidad ni el impulso que eran necesarios.

Por otra parte, en la incorporación y la priorización de las nuevas tecnologías se podría jerarquizar a la red pública como espacio privilegiado de desarrollo, para asegurar la equidad en el acceso a estos nuevos servicios, y por la necesidad de promover la mayor democratización en la formación de los recursos humanos en el manejo de los conocimientos, habilidades y destrezas que requieren. La innovación y la incorporación de la tecnología debe ser priorizada en base a necesidades sanitarias y estar lo mas lejos posible de los intereses de mercado y lucro que muchas veces las motivan.

En el marco RIEPS, el Hospital de Clínicas deberá ser el principal efector del Tercer Nivel de Complejidad en el SNIS,operando como referencia nacional para el desarrollo de la medicina altamente especializada y para el ingreso, incorporación y evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias. Resultará fundamental establecer las previsiones presupuestales para que el Hospital de Clínicas cumpla efectivamente con este rol.

Asimismo, la incorporación por parte de los prestadores del SNIS, de nuevas tecnologías de mediano y alto porte en las diferentes UTS de Salud, deberá contar con la aprobación de los organismos competentes del MSP, y se deberán priorizar las iniciativas sustentadas en acuerdos de complementación.

El fortalecimiento y la creación en el hospital universitario de Centros e Institutos de Referencia Nacional que brinden cobertura para los prestadores públicos y privados de todo el país configurarán un factor de sostenibilidad para la formación de recursos humanos especializados en sus respectivas áreas específicas. Estos Centros podrían tener autonomía funcional y presupuestal, reglada por contratos de gestión en relación con la gobernanza del Clínicas en un formato de Complejo Hospitalario Multicéntrico de Alta Complejidad.

Los cometidos principales del Hospital de Clínicas en el SNIS, como Tercer Nivel de Referencia Nacional y Hospital General de un territorio asignado de ASSE, deberán tener una expresión presupuestal específica asociada a las capitas que recibe ASSE por la población bajo su cobertura en lo referido a la atención en el segundo y tercer nivel de atención. El presupuesto para los centros de referencia y la cuota parte de las capitas se adicionarán al presupuesto correspondiente, a las transferencias que desde rentas generales se realizan a la Universidad de la Republica para el Hospital de Clínicas.

En suma, la complementación público-privada bajo determinadas condiciones y reglas de cumplimiento obligatorio, la articulación y consolidación de la red pública, el lugar central que ocupe el Hospital Universitario, el establecimiento de roles y funciones de cada efector en una lógica de sistema y la definición de mecanismos de referencia y contrarreferencia asistencial constituyen factores decisivos para responder a los actuales desafíos del SNIS. Por cierto, no son los únicos, pero sin duda están entre los mas importantes.

1 La Diaria – 5 de agosto 2024 – Vigencia y actuales desafíos del Sistema Nacional Integrado de Salud – https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2024/8/vigencia-y-actuales-desafios-del-sistema-nacional-integrado-de-salud/

2 Esta columna se basa en los apuntes para unProyecto de Ley de Rectoría y Complementación que en el año 2017 trabajamos personalmente junto a los senadores Marcos Carambula y Charles Carrera

3 OPS – “Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de política y hojas de ruta para su implementación en las Américas”. Serie “La renovación de la APS en las Américas” N.º 4. OPS 2010