Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO Diciembre 2023

Desde el 4 al 6 de diciembre se llevó a cabo en el Anexo de Torre Ejecutiva en Montevideo el Foro Regional sobre Atención Primaria en Salud y el día 7 el Foro Nacional sobre el mismo tema. Las grabaciones de cada uno de los paneles y exposiciones pueden verse en el canal de youtube de la OPS https://www.youtube.com/@PAHOTV/streams.

No es mi intención en este artículo hacer un balance o una síntesis de tantas intervenciones variadas que incluyeron representantes gubernamentales, referentes de OPS, autoridades universitarias, organizaciones sociales e integrantes de experiencias regionales y locales destacables en APS.

Me limitaré a desarrollar aquí mis aportes en uno de los paneles del Foro Nacional del día 7 cuyo tema fue “ Abordaje de los determinantes socio-ambientales de salud desde el trabajo comunitario” .

Dejo para otro artículo los aportes en el Foro Regional en un panel sobre el tema Participación Social en Salud el día 5 de diciembre que compartimos con Heliana Neves dos Santos del Consejo Nacional de Salud de Brasil con la moderación de Armando De Negri de OPS.

El panel del Foro Nacional sobre Atención Primaria de Salud el 7 de diciembre se propuso como desafío explícito : “La acción intersectorial y de la comunidad organizada: habilitación y liderazgos” y fue moderado por la Dra Rosario Berterretche de OPS Uruguay. En la apertura de la temática se planteó el siguiente texto como consigna:

¿Cómo avanzar en el SNIS en la base territorial público-privada para el abordaje comunitario?

.-Las Buenas Prácticas de APS muestran que las acciones intersectoriales con abordaje comunitario y territorial son muy efectivas para incidir y modificar los procesos de determinación social, ambiental y cultural de la salud.

.-Los gestores tienen dificultades para habilitar a los integrantes de los equipos de salud para las actividades territoriales en los ámbitos comunitarios.

.-En ocasiones no se logra una articulación y sinergia entre el trabajo del equipo de salud en el PNA y el de los actores territoriales de otros sectores o de la comunidad organizada que realizan esfuerzos para mejorar las condiciones de salud en sus entornos locales.

.-Los profesionales en su proceso formativo reciben pocos elementos para desarrollar capacidades específicas para el trabajo en ámbitos comunitarios y responder a sus complejidades (liderazgos, poder, vulnerabilidades, intersecciones, campos de competencia).

De nuestra parte destacamos que éste es uno de los ejes de construcción de las politicas de salud para poder salir de un modelo asistencialista, fragmentado y mercantilizado. Afirmamos asimismo que no alcanza con las acciones locales sino que son necesarias también políticas nacionales e internacionales que aborden firmemente estos temas. Ninguno se resuelve solo en el ámbito local. Sin embargo los espacios territoriales son fundamentales para que la comunidad logre ser un protagonista. Señalamos que la comunidad no debe ser considerada solo como un campo de trabajo, o de estudio, sino como un actor relevante con quien interactuar para promover las transformaciones. Su voz, organización, movilización y acciones son fundamentales.

Recordamos que la participación social integra el SNIS desde el comienzo tanto en la base como en la conducción. En la base con múltiples experiencias de policlinicas comunitarias en todo el pais y en especial el modelo participativo y de inserción comunitaria que llevaron adelante las policlinicas de la Intendencia de Montevideo. En la conducción tomando el ejemplo del BPS que constituye una gran experiencia de participación social en la dirección del sistema institucional ampliamente valorada por la población. La impronta de la participación social atraviesa la concepción del SNIS y se tradujo en la Junasa, Judesas, Julosas, Consejos por Institución y el directorio de ASSE. Su implementación tuvo luces y sombras. En algunos casos hubo experiencias muy ricas de abordaje desde y con la comunidad y en otros se enfrentaron obstáculos que frenaron dicha participación, le quitaron poder de decisión o la derivaron hacia disputas de micropoderes. En este último período se dejó de convocar a los actores sociales en los ámbitos participativos del SNIS y sus opiniones no fueron tenidas en cuenta. Existieron problemas para una estrategia democratizadora de la salud.

Para profundizar el abordaje comunitario y la participación un elemento importante es lo que se está haciendo en este Foro: aprender de las experiencias destacadas. Rescatarlas, visibilizarlas, conectarlas entre sí y transformarlas en formas de aprendizaje. Por ejemplo las experiencias presentadas en este panel de “Corazón Sano” en la Policlínica Barrio Sur y los policlínicos móviles en Montevideo, la organización de mujeres rurales en la zona de San Bautista Canelones y las Ferias Interinstitucionales rurales en Durazno, aportan muchas enseñanzas.

La idea de la formación para la acción, poniendo en común las experiencias es clave y en ese sentido los aportes de Paulo Freire y la educación popular son herramientas fundamentales para avanzar en la participación.

En Uruguay en 2017 se realizó un proceso de formación, elaboración y dialogos promovido por el Instituto de Formación Sindical de FUS, junto con Onajpu y todas las organizaciones de usuarios. Este proceso culminó en la elaboración de un conjunto de propuestas de transformación del SNIS. Estos acuerdos de todas las organizaciones sociales involucradas incluyendo al PitCnt y al SMU que fueron presentadas en el Dialogo “A 10 años de iniciada la reforma sanitaria”. Estos intercambios y reflexiones están recogidas en el libro 10 años del Sistema Nacional Integrado de Salud | MSP (www.gub.uy) . Dichas propuestas fueron reafirmadas en su vigencia por parte de los actores sociales en 2023 en las discusiones del III Congreso del Pueblo.

Una de esas propuestas es como fortalecer desde los territorios un abordaje integral con diagnosticos participativos, planes locales, evaluación, rendición de cuentas y actualización de los planes. Esta forma de pensar la salud desde los territorios no es solo una propuesta teórica en la esfera del “deber ser” sino que se ha llevado adelante en varios lugares y momentos. Varias Redes de Salud por municipio en Montevideo trabajaron durante años con esas dinámicas de asambleas que definian prioridades, coordinaciones que las hacian operativas y rendición de cuentas anual. Son procesos interesantes, revindicables, de los cuales aprender.

Un ejemplo es el de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste que hicieron en 2005 una asamblea con mas 150 vecinos donde definieron dos prioridades : Primera Infancia y Drogas. Luego siguieron con 9 asambleas barriales mas para discutir con los vecinos: ¿qué debemos hacer? Durante todos estos años han trabajado estos dos ejes con una articulación de los actores en el territorio, una Red de Primera Infancia y un movimiento Mi Cerro Sin Drogas. También ampliaron a otros objetivos con una metodología participativa similar.

Cabe insistir que lo social no es algo desarticulado, un escenario en el que el poder político, las instituciones o la academia actúan. Existe un entramado social, con vínculos, fortalezas, acuerdos, acciones y también contradicciones, dificultades y debilidades. Hay que valorar que existen logros y se generan sinergias para abordar las determinaciones sociales de la salud desde las comunidades, que es precisamente el tema abordado en este panel del Foro.

Nos interesa mencionar las experiencias de Municipios y Comunidades Saludables en Uruguay, que vienen de la década de los 90. En el año 2019 desde el Municipio A de Montevideo se trabajó intensamente con esta estrategia y allí surgió la necesidad de crear una Red que articulara los esfuerzos en distintos territorios del pais, para trabajar y aprender juntos. Se acordó lanzar esta Red el 20 de marzo de 2020 pero el 13 se declaró la emergencia sanitaria y eso obligó a realizar todas las actividades en forma virtual. Sin embargo se realizaron muchas actividades, superando todas las previsiones, buscando un abordaje integral de la crisis sanitaria, incluyendo el primer nivel de atención, salud mental, la violencia en los vínculos, la crisis alimentaria, formación de promotores comunitarios, etc. Con expositores de la academia, de responsables de las políticas públicas y de representantes de las organizaciones sociales en pie de igualdad, implementando dinámicas de taller, recogiendo pluralidad de percepciones, estudiando los temas en profundidad. Es decir utilizando metodologías participativas en condiciones de pandemia.

Estas actividades continuaron con talleres y espacios de formación de promotores en 2021 y 2022, así como encuentros presenciales en seis departamentos cuando las condiciones lo permitieron. Todas estas experiencias se recogieron en el libro Red de Municipios y comunidades saludables – Construyendo salud desde los territorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) .

Es así que se llegó en 2023 a la preparación y realización del Congreso Salud Participación Social y Comunidad Dr. Pablo Carlevaro, trabajando con el programa Apex y un espectro amplio de organizaciones e instituciones. Este congreso tuvo como consigna central la participación social e incluyó 7 conferencias preparatorias en distintas ciudades del país sobre Salud Mental, Primera Infancia, Adolescencias, Personas Mayores, Ambiente, Alimentación, Universidad y Territorios. Se implementó una forma descentralizada de organización de estas conferencias involucrando a las organizaciones sociales, académicas e instituciones vinculadas a cada una de estas temáticas y a los actores locales en cada una de ellas.

Estas formas de abordaje parten del diagnóstico participativo y recogen la idea de Objetivos Sanitarios Nacionales que Uruguay viene trabajando desde 2015 y renovó en este período. Vamos mas allá para promover Objetivos Sanitarios Locales, donde la voz de las comunidades de cada territorio se tome en cuenta. De esta forma se va construyendo la acción conjunta sobre los problemas priorizados y sus determinaciones.

Esa acción conjunta es esencial para construir un sistema y no solo un grupo de efectores con una financiación común. Valoramos mucho la importancia de la financiación común en el SNIS a traves del Fonasa para la sustentabilidad y la estabilidad del sistema. Pero no alcanza. No puede ser un conjunto de efectores fragmentados. Precisamos un accionar coordinado en los territorios, y no estamos hablando solo desde un “deber ser” sino desde experiencias concretas que se han llevado adelante. Cuando hubo ideas-fuerza de este tipo y practicas acordes los resultados fueron muy interesantes y enriquecieron las políticas de salud.

Son pasos en un proceso que es complejo, donde no todas las calles van en bajada, pero avanzan hacia una concepción de la salud como construcción social y una estrategia de organización de las politicas de salud en los territorios. En materia de planificación local de las políticas de salud tenemos la herramienta de las Judesas y Julosas, pero es imprescindible mejorarla, generando de manera preceptiva la obligación de hacer diagnosticos participativos, definir prioridades, elaborar planes locales, rendir cuentas, evaluar y sistematizar.

Pasar de experiencias puntuales a una estrategia de desarrollo territorial requiere nuevas normativas y también fortalecer los actores con formación, acción, investigación, aprendizajes, articulaciones, movilización social.

En el intercambio con los participantes surgieron otros temas que fueron comentados por los panelistas : “determinantes comerciales de la Salud”, “servicios VIP en las mutualistas”, “ mas participación femenina que masculina”, entre otros.

Respecto a la mirada de género en la participación asociamos el tema con las masculinidades y reafirmamos la necesidad de dar una batalla cultural contra la concepción patriarcal de la masculinidad que además de vulnerar los derechos de mujeres y disidencias, afecta muy negativamente la salud y la vida de los varones. No solo la expectativa de vida de los varones es menor que las mujeres, sino que los mandatos patriarcales afectan la posibilidad de disfrutar de una vida plena.Valoramos positivamente que el movimiento feminista ha cuestionado al patriarcado reivindicando los derechos de las mujeres y disidencias pero también como forma de organizar los vinculos sociales. En materia de participación social hay movimientos con mayor presencia de hombres pero en general en el plano comunitario las mujeres son amplia mayoría. También hay un peso grande de las personas mayores en estos ámbitos y los varones mayores tienen una forma de envejecer menos saludable. Entonces una mirada de género hacia la salud y las determinaciones sociales debe abordar las masculinidades como un campo de acción para transformar la realidad actual.

Respecto a lo que llamaron los “determinantes comerciales de la salud” cabe tener muy presentes los intereses de lucro que funcionan detrás de muchos de los factores que afectan la salud de la población. Muchas veces esos intereses son el principal obstáculo para cambiar estos factores. Por eso deciamos que no alcanzan las acciones locales sino que se necesitan políticas nacionales y también internacionales. Un ejemplo claro es la industria del tabaco que terminó en un juicio de la Philips Morris al gobierno uruguayo ganado por Uruguay. Otro ejemplo son los problemas alimentarios que surgen del exceso de sal, azucares y grasas, a partir de las ofensivas publicitarias que promueven el consumo desmedido de productos ultraprocesados. Se trabajó mucho para visibilizar y problematizar esta situación en distintos paises de América y en Uruguay se llegó a la norma de etiquetado por excesos, que es una buena manera de alertar a la población. Sin embargo, no se ha trabajado luego para sensibilizar a la población para modifique sus decisiones alimentarias a partir de la información que brindan los hexágonos. Ahi entra la importancia de lo local, porque muchas de esas acciones pueden tener en la dimensión territorial o barrial, su forma de llegar a la población, cuestionando un modelo de alimentación perjudicial para la salud. Las normas legales no alcanzan, se precisan campañas específicas. El abordaje local es imprescindible articulado con un encare global. Es necesario construir una valoración social fuerte de cambio en estos aspectos y tambien es imprescindible una fiscalización adecuada por parte del Estado . En alimentación vemos que además existe un problema grave de acceso a los alimentos, la inseguridad alimentaria es muy importante (los estudios recientes de Udelar en el municipio A y F arrojan cifras muy preocupantes) y la subsistencia de las ollas populares es una respuesta a ello.

En cuanto a las observaciones realizadas por los asistentes sobre los Servicios VIP , sostuvimos que el hecho de que algunos prestadores integrales brinden atención diferenciada según el pago de los usuarios es contradictorio con los principios del SNIS. Una cosa es que pueda haber algo de hotelería diferente y otra muy distinta es que el acceso a la atención y los medicamentos o los tiempos de espera sean diferenciados por ingresos. El SNIS se construyó con un principio fundamental de garantizar un acceso igualitario al derecho a la salud, mas alla del poder económico que se tenga. Por estas razones el fenómeno de los servicios VIP debería regularse y en lo sustancial eliminarse. Este tipo de problemas es parte de una temática mas amplia y muy relevante que es el lucro en efectores que son “sin fines de lucro” y en un sistema como el SNIS. Pensando en el porcentaje del PBI que Uruguay dedica a salud (las comparaciones internacionales son ilustrativas en este punto) no es menor estudiar para donde va todo ese dinero. En este aspecto se trata con claridad de evitar el lucro, que ya sabemos va a parar siempre a pocas manos y afecta la calidad de la atención que se brinda. Ese drenaje de recursos debilita o incluso impide el desarrollo de políticas integrales de protección social.

Una última observación apuntó a la manera como este Foro y antes el Coloquio Internacional Paulo Freire y el Congreso Pablo Carlevaro permitieron compartir experiencias durante 2023 entre diversos paises de América Latina. Lo que se hizo en este panel que fue aprender de las experiencias compartidas es posible y necesario encararlo como línea de trabajo hacia adelante. Registrar, generar evidencias y construir una sistematización, que es un análisis crítico de lo que hacemos, para transformar los sistemas y las politicas hacia el derecho a la salud. Una salud humana, animal y ambiental.