PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN : UNA DISCUSIÓN FERMENTAL DE ESTRATEGIAS SANITARIAS

escribe Mag. Pablo Anzalone

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO octubre 2020

El rol del Primer Nivel de Atención es uno de los nudos estratégicos de cualquier política de salud y de todo sistema de salud. También del SNIS. El 23 de julio pasado la Red de Municipios y Comunidades Saludables realizó un Taller Abierto sobre Primer Nivel de Atención. Aportaron a este intercambio las exposiciones de Giovanni Escalante representante de la OPS/OMS en Uruguay, Analice Berón Directora de División Salud de la Intendencia de Montevideo, Gabriela Lamique Directora de la RAP Metropolitana, Jorge Bentancur fundador de la Org. De Usuarios de la Salud del Cerro y Jacqueline Ponzo presidenta de la Confederación Latinoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria. Moderaron el taller Adriana Robaina de ONAJPU y Gerardo Falco médico de familia integrante del grupo de MCS en el Municipio A. Además de este abanico de exposiciones, se discutió en cinco subgrupos y luego en plenaria con una participación muy activa de los asistentes.

Va aquí una síntesis de esos planteamientos e intercambios, como contribución a debates tan necesarios para el avance del SNIS (y su defensa ante todo intento de retroceso). La Red MCS está iniciando ahora una sistematización y evaluación de las experiencias realizadas en 2020 y estos talleres han sido una de las lineas de acción conjunta mas interesantes. En momentos en que el país se confinaba y muchas actividades u organizaciones se detenían, la Red MCS llevó adelante 16 Talleres Abiertos sobre temas relevantes con amplia convocatoria y participación de personas de distintos colectivos, instituciones y regiones del país.

Giovanni Escalante inició su planteo fundamentando que la mejor manera de construir sistemas de salud basados en APS es mediante el ejercicio del derecho a la salud, a traves de la participación plena de todos los actores de la comunidad. Está comprobado en el mundo que el mejor modelo es el que se adapta a las necesidades y demandas de la población, para desarrollar sistemas basados en la APS. Entonces el primer elemento a relevar es la participación social incluyendo la cogestión por parte de la comunidad. ¿En qué medida las redes de servicios de salud tienen mecanismos de cogestión por la via de involucrar la comunidad en la gestión integral de los servicios? .Hemos visto experiencias muy ricas de participación de la población, en la cogestión, no solo en las demandas, sino tambien en la planificación, la implementación y la evaluación sobre la marcha de los servicios,

Desarrolló luego un segundo concepto preguntándose en que medida es bueno seguir usando un término que se identifica con atención simple, básica. Citando a David Tejada Rivero uno de los primeros promotores de la APS señaló en su momento que en la traducción del término se perdió un aspecto relevante: los cuidados esenciales de salud. Hablamos de cuidados esenciales de la salud. El imperativo categorico es promover la salud y los cuidados a las personas. No solo la atención a la enfermedad. En la actualidad marcada por la pandemia no debemos ver solo la atencion a los pacientes con Covid, sino como asegurar los cuidados esenciales y velar por la salud. Al mismo tiempo ¿Cómo prevenir el Covid? ¿ cómo a traves de cambios de conductas, se puede incidir en los escenarios futuros?. Hay que mirar la prevención para que los servicios de la salud puedan responder adecuadamente. Ya no es solo atender la enfermedad, sino debemos cambiar el chip y promover la salud. No es una cuestion retorica sino algo esencial para procurar la supervivencia de la humanidad. La promoción de la salud nos hablaba de los escenarios de relación entre las personas para transformar nuestra realidad. A modo de ejemplos concretos : ¿podremos gestionar bien los residuos sólidos, reciclar la basura en mejores condiciones, lograr una mejor calidad del aire? ¿Podremos desarrollar programas de alimentación saludable donde se evite el consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, grasas y azúcares.? ¿Cómo promoveremos espacios saludables en el trabajo, o en los municipios?

Hay un paradigma centrado en que los servicios de salud atiendan a los usuarios , con un PNA como puerta de entrada. Pero este paradigma piensa en los dispositivos fijos de atención. La policlinica es un elemento fundamental del PNA. Las personas pueden ir allí para atender las patologías de menor complejidad. Sin embargo las experiencias que he visitado en Uruguay son muy ricas, hay un trabajo construido durante décadas. Cabe preguntarse ¿Como se puede sistematizar esas experiencias para considerar PNA no solo los espacios fíjos sino todos los lugares de interacción en la comunidad?. Por ej. con programas claves para involucrar otros protagonistas. El escenario donde solo está la policlinica para recibir a los pacientes es un modelo que ya se agotó.

Más aún ahora con el desafío de la Telesalud. No solo la telemedicina, donde un médico atiende por un mecanismo remoto, para facilitar una conexión entre menor complejidad y mayor complejidad. La telesalud tiene también otras aplicaciones: campañas, tele-educación, capacitación al personal de salud y a la propia comunidad.

Por último el representante de OPS en Uruguay planteó una reflexión: ¿en qué medida vamos a hacer realmente que el nivel que traccione la atención a la salud y proteja a la población sea el PNA?. Destacó experiencias muy interesantes donde los usuarios están identificados desde el territorio, con mapeo georeferenciado de toda la población, ubicando donde están las gestantes, las personas con factores de riesgos, creando mecanismos claros para defender sus intereses.

Analice Berón desarrolló la trayectoria que ha tenido la IM en la APS y en el PNA. La experiencia de la IM y sus aportes en este plano, lo que hoy se conoce el SAS Servicio de Atención a la Salud fue creado como Unidades Sanitarias de Desarrollo en 1968. En 1985 se realiza un convenio entre IM y el MSP pero es en el 90 cuando estos servicios se amplían con 10 nuevas policlinicas. El modelo de atención llevado adelante por el SAS ha sido un precursor del promovido por el SNIS. Actualmente la IM tiene 20 policlinicas polivalentes. En setiembre se inaugurará una nueva policlínica en el Complejo Crece, un nuevo centro SACUDE Salud Cultura y Deporte, en la zona de Flor de Maroñas del Municipio F. Ese modelo SACUDE ha sido una experiencia exitosa en el Barrio Municipal del Municipio D. Destacó también la atención odontológica integral (21 sillones) y la labor de un policlinico móvil en el municipio A.

Hizo énfasis asimismo en el diseño e instrumentación del Primer Plan de Salud de Montevideo. Entendiendo la salud como un derecho, que implica la satisfacción de las necesidades humanas, con vistas a un desarrollo humano cada vez mas pleno, con mayor calidad de vida. A eso apunta el Plan de Salud, integrando las politicas que lleva adelante la IM en sus distintos departamentos. Este Plan fue aprobado por el intendente en diciembre de 2019 para que cada uno de los dptos de la IM, incorpore una mirada de salud en sus acciones.

Gabriela Lamique señaló que Uruguay tiene un Sistema de Salud cuyos pilares fundamentales son la territorialidad, la longitudinalidad, la integralidad y la accesibilidad. El PNA es la puerta de entrada y genera una atención longitudinal. La RAP Metropolitana es una de las unidades ejecutoras mas complejas de la Red de ASSE. Atiende al 30% de los usuarios de ASSE, 419 mil usuarios. Tiene catorce centros de salud, 6 de ellos con puerta de urgencia y 76 policlinicas. Lamique reafirmó que un objetivo fundamental de esta gestión es avanzar en la territorializacion, en un proceso que la RAP ya viene trabajando desde hace años. Esos territorios de salud son compartidos con aliados estratégicos, como la IM con sus 20 centros y tambien el BPS con sus 4 centros. En ese proceso de territorialización se vienen definiendo las areas de responsabilidad, las zonas mínimas de responsabilidad, después las áreas de salud, y luego un tercer plano que es la subregión donde ya hay servicios de segundo y tercer nivel. Y por último la región metropolitana, que es una de las cuatro regiones de todo ASSE. La territorialización es una manera de marcar la cancha, para ver los jugadores, identificar los usuarios y adscribirlos a un efector en el territorio. Un punto fundamental, razón de ser del PNA es la planificación local en salud. Esta será una de las líneas estratégicas, pero ademas con un enfoque de participación. Esa planificación participativa será un gran desafío para funcionarios y usuarios, y para todos los actores desde la intersectorialidad.

Lamique compartió las afirmaciones de Escalante de que el PNA no son solo los centros de atención.Jerarquizó las actividades de prevención y promoción, el diagnóstico de las enfermedades agudas y también los determinantes de los problemas crónicos. Mencionó que la RAP metropolitana tiene atención domiciliaria, atención individual y grupal. La priorización de los problemas y los factores protectores, es necesaria para elaborar los planes y luego hacer el seguimiento. Esto nos enriquece a los gestores de todos los niveles y tambien a los usuarios. La planificación local y la territorialización son fundamentales para la coordinación de la atención y asegurar la continuidad asistencial. “Ojala los hospitales nos pregunten por los planes locales de salud para poder encarar su propia labor” afirmó. El equipo de referencia del PNA debe poder tener contacto con la atención especializada en el territorio, con un plan de cuidados conjunto.

Analizando las perspectivas, propuso tomar la pandemia como una oportunidad, que puso en evidencia debilidades y fortalezas, planteando un gran reto para los sistemas de salud. Uno de estas crisis tiene que aprender, concluyó.

Jorge Bentancur caracterizó la realidad actual del zonal 17 del Municipio A con 206 mil habitantes y 70 asentamientos. Historió que alli están los dos primeros barrios de Montevideo, la Villa del Cerro y Pueblo Victoria. Recordó que las calles tenían nombre de país menos la llamada “Dr Viacaba” en homenaje a un médico que atendía solidariamente en la zona. Había mutualistas, sociedades de ayuda mutua, organizaciones fuertes aunque en determinado momento empezó a cambiar, “entró el negocio en la salud”. En los inicios del barrio vino un botánico que recogió mas de 100 plantas medicinales del arroyo Pantanoso. Hoy tenemos un Pantanoso totalmente contaminado.

Se refirió al proceso de cómo se convirtieron de Comisión de Salud del Consejo Vecinal, en una Organización de Usuarios . Antes de ese momento en el sistema de salud no había un usuario activo como rol reconocido. En la asamblea fundacional realizada en 2005 con mas de 100 vecinos se decidió recorrer las subzonas, los barrios de la zona, preguntando ¿qué mas hay que hacer?. Invitaron al centro de salud y otros actores locales. Se fue haciendo un mapa de lo que había en cada barrio y lo que debería haber para tener salud. Luego se puso en común lo recogido y con ese material se convocó una segunda asamblea y se fijaron prioridades.

Una gran prioridad fueron los niños desnutridos y en respuesta se hizo primero una Coordinación de Infancia y luego la Red de Primera Infancia. La principal riqueza de un pais son sus niños. Nacen solo 40 mil niños todos los años y 43% nacen en hogares pobres. La organización de usuarios del Cerro ha luchado mucho para lograr mas centros de atención a la primera infancia. Les costó mucho, muchísimo y sigue costando. 30% de los niños no tienen donde ir. Para los niños y sus padres es fundamental que puedan acceder a una atención digna tengan o no dinero. Esperan que la clase politica en lugar de malgastar 120 millones de dólares en una cárcel modelo, inviertan en que los niños tengan todas las posibilidades desde que nacen. Sabiendo que si nacen sin esas posibilidades es difícil que puedan recuperarse.

La segunda prioridad definida por los usuarios fueron las adicciones. Ahi surgió “Mi Cerro Sin Drogas”. En su lanzamiento participaron 700 vecinos, trabajando en talleres de 20 personas a lo largo de todo el día. Participaron escuelas, liceos, grupos de adultos mayores. Fue un lanzamiento de impacto. Hubo un triangular de fubol femenino de Cerro, Rampla y Progreso. “Mi Cerro Sin Drogas” hizo actividades en 4 escuelas, los mismos niños hicieron una obra de teatro y la representaron en el teatro Florencio sanchez. Más de 15 personas de MCSD recibieron una capacitación amplia. Se hizo una recorrida casa a casa en Cerro Norte. Se creó el Centro de Escucha “Pablo Barrios” adecuando un local de la IM por presupuesto participativo. Se hizo un manual para talleres, autorizado por el MEC. Fueron dos veces convocados a encuentros nacionales para mostrar la experiencia realizada. Siguen entrando personas nuevas a los grupos de adictos y se reunen también los familiares organizados.

Entre las iniciativas de educación de la Organización de Usuarios se capacitaron mas de 100 personas como agentes comunitarios de salud.. Se realizan Campamentos “A tu Salud” todos los años convocando a las personas de la zona a intercambiar sobre sus experiencias en la materia . Entre los temas urgentes abordaron problemas como el Dengue, y salieron con un mosquito gigante financiado por la Div. Salud, con volantes fotocopiados, en el desfile inaugural de carnaval y luego por los corsos barriales. Todos estos son procesos en los cuales los usuarios hacen planes junto con los otros actores del territorio, con una mirada intersectorial.

Jacqueline Ponzo retomó la preocupación de Giovanni Escalante por la confusión que generan algunos nombres. Llamó a tomar nota de esas confusiones: se asocia el PNA como sinónimo de prevención y promoción. Sin duda es un lugar de excelencia para hacer eso pero es mucho mas . Se asocia prevención y promoción con una charla en la escuela o sala de espera y aunque pueda incluirlas está lejos de limitarse a esas actividades. Otra confusión es identificar el PNA con atención básica, mínima, cosa que no es, todo lo contrario. O PNA como la planta baja de los sanatorios donde se hace atención ambulatoria. O se piensa PNA como policlinicas periféricas, pero lo central de un sistema de salud no son los servicios sino las personas. Y las policlínicas no son para nada periféricas. Otra confusión es considerarlo como atención de baja complejidad, identificando complejidad como tecnología dura, aparatos complejos o caros, específicos para ciertos diagnosticos, que abarcan problemas focalizados. En realidad la alta complejidad de los problemas que abordamos en el PNA, implica trabajar integralmente cuestiones como el tabaquismo, la obesidad, la violencia doméstica, ahora el Covid, o las pluripatologías que tienen los pacientes, junto a las familias reconstituidas o monoparentales, que deben afrontar la crianza. Por eso se resiste a usar el término PNA con esas connotaciones. Una expresión mas adecuada es la Atención a la Salud en el Ambito Comunitario. Atención en un sentido amplio, incluyendo prevención y promoción pero también asistencia en todos sus pasos, diagnostico, tratamiento, recuperación, rehabilitación. Es una atención en todas sus dimensiones en la que los problemas de salud están en etapas iniciales con la incertidumbre que ello implica. En realidad en ese ámbito comunitario no solo damos esa atención a la salud sino que tenemos la posibilidad de cuidar a la salud, no solo desde los equipos de salud sino también desde la comunidad. Cuando decimos el ámbito comunitario no nos referimos solo a los centros de salud, sino tambien al domicilio de las personas y a multiples espacios comunitarios, o instituciones diversas con las cuales se interactua permanentemente. Los servicios basados en la APS son necesarios para ese Espacio de Cuidado de Salud en el Ambito Comunitario. Contamos para evaluarlos con la operacionalización de Barbara Starfield de Alma Ata con los atributos: accesibilidad, integralidad, atención a lo largo de la vida, atención coordinada o continua en el sector salud, con enfoque familiar, orientación comunitaria e idoneidad cultural. Los equipos de salud deben contar con permanencia y diversidad de acuerdo a las necesidades del territorio, Deben ser ámbitos de formación de excelencia para el personal de salud. Este es un nuevo modelo médico, que se está formando, con equipos de salud y usuarios de salud comprometidos con esta perspectiva. Es territorial, es un modelo clinico comunitario, es multimedio para la comunicación con la población y planetario para cuidar el planeta. Es un modelo que se desarrolla dentro del SNIS.

Trabajo en subgrupos e intercambios en la plenaria

Luego de las exposiciones iniciales se constituyeron cinco sub- grupos que abordaron cuestiones relativas a las siguientes interrogantes: ¿Cuales son las fortalezas y cuales son las debilidades del PNA ?¿Cómo incrementar la capacidad de resolución del PNA? ¿Se ven articulaciones, complementación, prioridades coordinadas entre las policlinicas ? ¿Cómo mejorar la accesibilidad de las personas? ¿ Que tipo de vinculo tiene el PNA con las organizaciones sociales?. ¿Cuales son las dificultades en la relación entre PNA y los demás niveles de atención?.

Los informes de la labor en subgrupos y la discusión en la plenaria, los chat del taller, los formularios de evaluación posteriores aportaron una gran riqueza a la consideración de todos estos temas. Vale la pena desarrollarlos con mas tiempo y espacio en otro artículo .

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