por Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO octubre 2020

Desde el 31 de enero del 2020 día en que se produjeron los primeros casos de COVID-19 en España, la Comunidad Autónoma de Asturias fue un ejemplo respecto de la mayoría de las comunidades, tanto por el manejo de la pandemia como por los buenos resultados obtenidos con un número comparativo muy bajo de casos (6.352) y de fallecidos (360), los menores indicadores por 100.000 habitantes de toda España.

Sin embargo, en las últimas dos semanas, la expansión del virus se ha acelerado en Asturias, que se había blindado como búnker anti-COVID-19. La tasa de incidencia de los últimos catorce días se eleva a 158 casos por 100.000 habitantes.

Con esos indicadores en los últimos días un portal español de noticias tituló: “Problemas en el “paraíso”: el virus avanza en Asturias con incremento significativo de casos que preocupa a las autoridades sanitarias”

Asturias: «Hasta ahora todo iba bien»

El lunes 12 de octubre, Asturias alcanzó la cifra de 160 casos nuevos y una tasa de positividad del 5,34%. Con Avilés como municipio con mayor incidencia (199 casos por cada 100.000 habitantes en dos semanas), Gijón (173 por cada 100.000 habitantes), la mayor ciudad es la principal preocupación para el sistema sanitario.

Lejos parecen estar ahora los 25 días seguidos sin registrar casos en el mes de julio, pero también lejos se ve aún la dramática realidad que afrontan otras comunidades como Madrid o Navarra con guarismos de más de 500 casos de incidencia acumulada en 14 días.  

La situación de Asturias, es un ejemplo más, antes en la región de las Américas tuvimos los casos de Paraguay y Costa Rica, o la situación de muchas provincias argentinas, donde en pocas semanas el estatus epidemiológico cambia drásticamente y se pasa de una transmisión comunitaria controlada, expresada en brotes comunitarios pequeños y aislados a una transmisión extendida, donde superado un umbral de casos no es posible poder dar seguimiento a los hilos y cadenas de contagios, las curvas de incidencia acumuladas de COVID-19 saturan la capacidad resolutiva de las unidades de cuidados críticos e inexorablemente aumenta significativamente la mortalidad.

Y por casa como andamos…

La epidemia en Uruguay se mantiene bajo una situación de relativo control. La curva epidémica continúa, con pequeñas fluctuaciones, sin mostrar en ningún momento un aumento exponencial del número de casos. Literalmente, en Uruguay no fue necesario aplanar la curva, en los hechos la curva fue “aplastada” y ello constituye un logro que el país ofrece al mundo como indicador de éxito en el combate a la pandemia transcurridos siete meses desde los primeros casos.

En las últimas semanas el aumento de los casos se produjo a expensas fundamentalmente de brotes aislados y “perlados” a nivel comunitario e intrafamiliar particularmente en Rivera y Montevideo, del 17 al 30 de setiembre, 59 y 93 casos en Rivera y Montevideo respectivamente.

En esos últimos de 14 días de setiembre el país tuvo una Incidencia Acumulada (IA14) de 6 casos por 100.000 habitantes. Montevideo una IA14 de 7 y Rivera 74 casos por 100.000 habitantes. Tener presente que en España se establece como indicador de riesgo una IA14 de 350 casos.

Se mantiene la realización de un alto número de test realizados y bajo porcentaje de positivos en el total (0.87%). Sigue siendo buena la capacidad de rastreo, testeo y aislamiento de los contactos positivos (seguimiento y monitoreo de hilos epidemiológicos). Hay, por lo tanto, evidencia de circulación comunitaria de muy baja intensidad.

El país ocupa a nivel mundial el lugar 152 en el número acumulado de casos y el lugar 125 en el número de fallecidos, una incidencia global de casos de 60.3 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 1.4 por 100.000 habitantes, con una letalidad de 2.3% la que es francamente mayor en adultos mayores y en hombres.

La tasa de mortalidad (fallecidos por millón de habitantes) es significativamente inferior a la del resto de los países de América Latina, y tiene una tasa de letalidad intermedia en el comparativo regional. El indicador de letalidad tiene relativo valor comparativo, teniendo en cuenta la falta de conocimiento del número real de casos que se puede registrar en los diferentes países

(Cuadro 1 – Comparativo letalidad, mortalidad y capacidad de testeo en países de América del Sur).

El número reproductivo (Rt) se mantuvo en cifras menores o cercanas a 1, buena parte del período desde el inicio de la pandemia, lo que explica, como ya dijimos, el literal aplastamiento de la curva de casos con un modelo de crecimiento no exponencial. Con pequeñas fluctuaciones a expensas de una serie brotes comunitarios, que han logrado ser controlados a partir de un eficaz y oportuno sistema de la vigilancia epidemiológica y el control de los nuevos casos.

En la mayoría de los casos los contactos han sido identificados (más del 80%), lo que permite poner en marcha la secuencia de rastreo, testeo y aislamiento de casos.

Al 10 de octubre el número total de test llegó a 246.766, 72.578 por millón de habitantes y a un alto número de 115.5 test en relación a los casos confirmados. Uruguay está entre los cuatro primeros países en lo referido a este indicador fundamental para garantizar el control de los contagios.

Hasta el presente, en ningún momento se registró sobrecarga de sistema de atención a la salud (las unidades de cuidados intensivos nunca superaron el 60% de su capacidad instalada prevista para atender la demanda por COVID-19).

En la semana epidemiológica que trancurrió del 4 al 11 de octubre, el promedio de casos por día fue de 21.28, un valor de los más altos desde el inicio de la pandemia y superior al de la semana anterior lo que estaría confirmando la existencia de brotes comunitarios en Rivera y Montevideo que están activos, no obstante, lo cual la situación seguiría estando bajo relativo control. En las últimas semanas el número de casos activos estuvo en el rango de 250 a 300 casos.

(Cuadro 2. Evolución de la epidemia en Uruguay)

Asimismo, desde el 13 de marzo de 2020 se registra un promedio global de 10.71 casos diarios, lo que confirma que a pesar de la ocurrencia de varios brotes en los siete meses transcurridos nunca se ha producido un crecimiento exponencial de casos.

Finalmente, para cerrar este resumen diagnóstico digamos que en lo que refiere a la Incidencia Acumulada de 14 días en los departamentos con mayor número de casos diarios, hasta el 11 de octubre se sigue estando muy lejos de los valores estimados de riesgo (Rivera IA14: 66 y Montevideo IA14: 9).

¿Cuán cerca estamos de contar con una vacuna?

Resulta indiscutible que el proceso de desarrollo de una vacuna lleva mucho tiempo porque requiere siempre de una evaluación científica rigurosa y permanente en todas las etapas. La presión para fabricar vacunas y suministros relacionados podría incluso llegar a eclipsar la disputa comercial por máscaras, respiradores y test diagnósticos.

Históricamente, los procesos para alcanzar la efectividad aceptable, producir y distribuir con acceso universal vacunas no son sencillos y requieren transitar una serie de fases, con exigencias y protocolos rigurosos que están perfectamente definidos tanto técnica como éticamente. No siempre se logra, el ejemplo paradigmático lo tenemos con la vacuna para prevenir el VIH, que llegó a convertirse en una enfermedad crónica como consecuencia de la eficacia terapéutica de los tratamientos antirretrovirales, antes de llegar a acceder a una vacuna eficaz.

La vacuna contra las paperas fue la que llegó más rápido a su distribución en el mercado global, sin embargo, necesito de más de 4 años. La vacuna contra el ébola demoró cinco años y medio y recién se acaba de aprobar en Europa. La de tuberculosis requirió de 13 años, la de rotavirus 15 años y la de varicela 28 años. En el último cuarto del siglo pasado, solo se desarrollaron siete vacunas nuevas, contra agentes patógenos para los que anteriormente no existía una vacuna eficaz. Aunque resulte sorprendente, es bueno tener presente, que en el mundo solo hay 24 vacunas para prevenir enfermedades transmisibles.

Para pensar en la perspectiva de una vacuna para prevenir la COVID-19, no resulta menor tener en consideración que en el caso del virus SARS-CoV-2 aún no se lo conoce suficientemente, ni se sabe con precisión siquiera cómo afecta íntimamente al sistema inmunológico.

Hay alrededor de 160 proyectos de desarrollo de vacunas COVID-19 en el mundo, que apuntan a crear una vacuna que pueda ser segura, efectiva y duradera. Nunca antes la ciencia puso en marcha tantos emprendimientos para prevenir un agente patógeno. No hay antecedentes de introducir nuevas vacunas rápidamente en medio de una pandemia. Las empresas farmacéuticas se han comprometido con un acceso amplio, equitativo y asequible, pero pensamos que, a la hora de la hora, la implementación va a resultar muy difícil.

Por su parte, es preciso tener presente que la fabricación y distribución de la vacuna puede constituir un desafío aún mayor que el reto científico de alcanzar una vacuna segura y eficaz. Hay problemas importantes para pensar y diseñar su distribución a nivel global:

• El primer problema es el nacionalismo que intenta priorizar la población de un país en lugar de usarlo primero en las poblaciones que están en mayor riesgo.
• El segundo problema es la producción a escala que dé cobertura a toda la población. Hay un conjunto de insumos críticos, frascos, tapones, etc., que deben estar disponibles en con la calidad y el número suficiente. 
• El tercer problema es encontrar formas de distribución, particularmente en áreas del mundo donde la gente no puede financiar de bolsillo la vacuna y donde la dificultad de acceso de la población vulnerable es todavía mayor.

Las insuficientes existencias de cualquiera de los insumos críticos para el proceso de producción pueden retrasar significativamente los esfuerzos de garantizar vacunación universal a nivel global.

En ese contexto el gobierno de EE. UU ha puesto en marcha una iniciativa que denominó «Warp Speed» para acelerar el desarrollo de vacunas, con el objetivo de contar con 300 millones de dosis de vacunas seguras y efectivas para enero de 2021.

Acelerar el calendario de producción de vacunas significa tomar atajos, y esto en ciencias de la salud no siempre puede resultar aconsejable. Algunos, como permitir que los fabricantes de vacunas simplifiquen o acorten ciertos estudios en animales, o hacerlos en paralelo con las primeras pruebas en humanos. También se pueden emitir autorizaciones de uso de emergencia para una vacuna prometedora antes de completar todos los pasos de revisión exigibles, como se ha hecho para algunas pruebas de drogas para COVID-19.

La estrategia de enfocarse solo en los métodos más rápidos puede, al final, no producir vacunas experimentales exitosas.  Con la financiación concentrada en el desarrollo rápido, pueden no llegar a considerarse las soluciones que necesariamente requieren más tiempo.

El proyecto de EE. UU seleccionó un conjunto de ocho vacunas: cuatro de ellas son vectores virales (desarrolladas por Johnson & Johnson, AstraZeneca, Merck y Vaxart), tres son genéticas (siendo desarrolladas por Pfizer y BioNTech, Moderna; e Inovio), y uno está basado en proteínas (desarrollado por Novavax).

Ninguna de estos proyectos del Programa «Warp Speed», se corresponde con vacunas a virus completo inactivado, que son aquellas sobre las que se tiene mayor experiencia y reúnen las garantías de seguridad, efectividad y éxito, pero que son asimismo las que requieren plazos de tiempo de desarrollo más prolongados.

De los proyectos que están en Fase III la única que utiliza la tecnología del virus SARS-CoV-2 completa e inactivada es la llamada CoronaVac, que es una vacuna experimental china aprobada por ANVISA para los ensayos clínicos en Brasil, realizada por el Instituto Butantan de São Paulo y con la participación de 9.000 voluntarios de varios estados brasileños.

En suma, tomando en cuenta todas las variables involucradas en la cadena de situaciones asociadas a la aprobación de una vacuna y a pesar de este despliegue científico- tecnológico único en la historia de la medicina, a pesar del desorbitante financiamiento aprobado para el desarrollo de estos proyectos, de las aceleraciones tecnológicas y normativas que se vienen habilitando por parte de los estados y por parte de la gobernanza sanitaria global, las posibilidades reales de contar efectivamente con una vacuna segura, eficaz, accesible y asequible están en un horizonte de mediano plazo y seguramente no se disponga de vacuna hasta el segundo semestre de 2021, o sea un año de aquí en más, en la mejor de las hipótesis.

El escenario que tenemos por delante

La perspectiva de no disponer de una vacuna o un tratamiento efectivo hasta dentro de un año como mínimo, marca fuertemente el escenario que tenemos por delante.

Como quedo claro con la evolución reciente de la pandemia en Asturias y en otros lugares, la posibilidad de que el estatus sanitario que goza Uruguay cambie rápidamente es muy grande y la necesidad de fortalecer las medidas de prevención para evitarlo deben extremarse, con el esfuerzo y la colaboración de todos.

En sentido, estimamos que las prioridades en el control de epidemia deberían estar centradas en las siguientes medidas de prevención y control:

• Aumentar la capacidad de respuesta y brindar capacitación a los equipos locales en el seguimiento y “rastreo” de los casos positivos y sus contactos

• Atento seguimiento de los contactos (rastrear-testear-aislar) para controlar los brotes comunitarios e intrafamiliares en Rivera y Montevideo. Realizar el cálculo de las IA14 para visualizar crecimientos a tiempo

• Atenta vigilancia en todos los departamentos que tienen frontera con Brasil

• Monitoreo de las residencias de larga estadía para adultos mayores. Cuando estamos cerrando este artículo para el Diario Médico se confirma un brote en una Residencia de Montevideo con 17 casos positivos

• Mantenimiento estricto de las medidas de prevención y control individuales y colectivas, especialmente en los lugares cerrados, poco ventilados, con permanencia y tiempos de exposición prolongados

• Intensificar la promoción del uso de mascarilla facial y del distanciamiento físico sostenido, incorporando la contextualización del riesgo de transmisión según el tipo de actividad, el entorno, medidas de protección, y el tiempo de exposición

El impacto logrado por desplegar estas medidas con la intensidad necesaria para alejarnos de este umbral epidémico es muy alto, permite evitar el crecimiento exponencial y por lo tanto prevenir la saturación de los servicios. Depende de todos, nada está logrado definitivamente, pero no es imposible evitar que el virus desborde nuestra capacidad de respuesta.