Juan M. Triaca, Miguel Silva, Samuel Diogo, Marcelo Aprile

Publicado en Exclusión – Inclusión. II Coloquio Emergencia Social. Asociación Psicoanalítica del Uruguay. Biblioteca Uruguaya de Psicoanálisis. Vol. VIII. Montevideo, 2008.

Aportes a la salud mental y atención a usuarios problemáticos de drogas. De las experiencias en el Centro Nacional de Referencia de la Red Drogas PORTAL AMARILLO

Fronteras – Tramas – Destramas
Consumo de Pasta Base de Cocaína
Juan Triaca, Miguel Silva, Samuel Diogo, Marcelo Aprile

Resumen. Los autores se plantean en el trabajo tender puentes conceptuales en relación a los amurallamientos, roturas, disociaciones, diluciones de las fronteras entre el cuerpo social y el familiar, el cuerpo psíquico y el biológico y su interrelación con los consumos problemáticos de drogas. Se conceptualizan los mismos como un complejo proceso que se va trenzando sobre una intrincada red de factores biológicos, psicológicos y socio – culturales, constituyéndose la interdisciplina en una herramienta imprescindible para su comprensión y abordaje terapéutico..Se destaca la pérdida de filiación y la desesperanza producto de fuerzas que propenden a la expulsión social y en virtud de una permeación familiar -impotente de brindar un modelo alternativo mediante una trama ligadora – se obstaculizan las inscripciones de marcas simbólicas.Se consideran algunos aspectos relevantes de un dispositivo grupal ubicado en la frontera de una institución de Tratamiento de Consumos Problemáticos de Drogas, mediante el cual se atiende inicialmente a las personas que solicitan algún tipo de asistencia en la misma Se interroga acerca de cómo sostener una clínica en las fronteras, que pueda transitar por los márgenes y que permita el transito desde un afuera sin palabras y actos sin conexión de sentido, hacia una interioridad que entrame, nomine y vehiculice una travesía vincular.

“Qué Dios detrás de Dios la trama empieza” dice Borges, fronteras – tramas destramas es uno de los títulos de esta ponencia. Emergencia social, exclusión, inclusión son las palabras que convocan a este coloquio. Consumo problemático de pasta base de cocaína y su relación con las exclusiones es lo que proponemos como interrogación que entrame y nos ayude en el intento de develar sentidos.

Las conductas de dependencia no tienen un estatuto unívoco, dado que los factores implicados en su génesis son sumamente heterogéneos, entramándose a su vez en un complejo proceso que involucra factores neurobiológicos, psicopatológicos y socio – culturales. Las delimitaciones o conceptualizaciones entre un cuerpo, un psiquismo y una sociedad; o entre una dimensión intrasubjetiva, una intersubjetiva o grupal y una transubjetiva o institucional serán siempre marginales, fronterizas y complejas. Complejidad convocante de la Interdisciplina, para su interrogación.

“ ‘Yo’ es otro” ha dicho Arthur Rinbaud, evocándonos la presencia – o quizás mejor decir – la ausencia del OTRO en las adicciones, aquellas en las que la DROGA se constituye en ese objeto único que cancela toda posibilidad de constituirse como sujeto, mediante ese acto psíquico y creador que es la renuncia al goce. Intento de anulación de la alteridad, como imperioso objetivo de preservarse del riesgo devastador de una respuesta inadecuada proveniente de ese otro.

Qué es lo que hace obstáculo en la clínica? se pregunta Bruno Bulacio, para decir: “aquello en lo que me parezco al adicto, centrando la cuestión en la problemática de la subjetividad. No hay clínica posible de las adicciones sin aquellaque opera sobre la subjetividad del otro y si algo hace a esta frontera, obstáculo, eso es inconsciente”.

La “clínica de la dependencia” puede ser entendida como una defensa contra una dependencia afectiva que genera un profundo sentimiento de vulnerabilidad y de amenaza identitaria, en donde no es posible el vínculo verdadero con el otro, puesto que ello entraña el compromiso de reconocerlo, cuidarlo. Con el acto adictivo intentará manejar y controlar la distancia relacional, pero esto sobreviene a costa de una escisión del Yo que empobrece al sujeto. Las personas serán percibidas como cosas, que sólo tienen valor en la medida que él las necesita. Todo aquello que “recuerde un vínculo afectivo será rechazado y el comportamiento mismo se va tornando mecánico, desvitalizado, viéndose el sujeto progresivamente atrapado, de manera paradójica, en una búsqueda progresiva de sensaciones fuertes para sentirse existir y no para procurarse placer”.

“Problema drogas, compromiso de todos” es un eslogan que ha difundido fuertemente la Junta Nacional de Drogas. Acordamos con ello e intentamos implicarnos tendiendo puentes que posibiliten una mirada diferente a la tan habitual estigmatización del fenómeno, ya que en definitiva el adicto no hace nada muy diferente que lo que han hecho con él ayer y continúa hoy haciendo una gran parte de la sociedad, a la que en su acto denuncia y reclama a través de los sufrimientos que impone y se impone: encierro narcisista, incapacidad de preocuparse por el otro, transgresiones y justificaciones variopintas, renegación de las diferencias y una permanente sustracción de las exigencias que la vida le plantea, por la vía que la propia sociedad promociona y le ha marcado, la del consumo.

El adicto sufre de desmesura y en un ambiente donde se respira narcisismo, la dificultad en descifrar los límites y la constitución de un entramado simbólico, son algunos de los aspectos primordialmente estampados en las conductas adictivas, “donde incorporar es ser, en el sentido literal e irreductible del término y donde llenarse es el riesgo de vaciarse de una parte del yo en un círculo vicioso sin fin”.

En un trabajo anterior citábamos los conceptos de Duschatzky y Corea, quienes en su libro Chicos en Banda, analizan la diferencia entre los conceptos de pobreza o exclusión y de expulsión social, en donde en los primeros no. necesariamente se verían atacados los procesos de pertenencia, reconocimiento, filiación y de esperanza de un mejor futuro. Describen el proceso de expulsión como: un estar por fuera del orden social y plantean que el mismo es provocado por un modo de constitución de lo social. Dicen: “la expulsión social provoca un desexistente, un “desaparecido” de los escenarios públicos y de intercambio”. Retoman además la noción de “nuda vida” para conceptualizar a aquellos sujetos que han perdido visibilidad, nombre, palabra y que transitan por una sociedad que parece no esperar nada de ellos. Por otra parte y citando a Agamben definen la vida humana como aquellos modos, actos y procesos singulares que nunca son plenamente hechos, sino siempre y sobre todo posibilidades y potencia: “un ser de potencia es un ser cuyas posibilidades son múltiples, es un ser indeterminado. Un ser de nuda vida es un ser al que se le han consumido sus potencias, sus posibilidades”. Es un ser absolutamente determinado. Cuando la “instalación en la precariedad” se constituye en un estado permanente se produce lo que Castel define como procesos de desafiliación social, en donde el individuo vive – o aprende a vivir – en ausencia de inscripciones a estructuras dadoras de sentido. Huérfano de apuestas a colectivos deambula sin rumbo procurando apenas la subsistencia diaria; una vida pautada por “vivir al día”. Es necesario que nos interroguemos acerca de las subjetividades que emergen en estos contextos y en relación con un Estado que se ha eclipsado en su función normatizadora, de regulación, contención y protección social y su sustitución por el imperio del Mercado, que no requiere a la ley ni al otro, ya que es en su correlación con el objeto y no con el sujeto en donde se apuntala ilusoriamente la satisfacción.

Del objeto de consumo al ser objeto y ser consumido

El contexto cultural reinante promueve, mediante la inducción al consumo, un modelo para pensar al mundo, en donde se procura constituir el ser en relación al tener. El objeto es depositario de la urgente encargatura de resolver necesidades, tranquilizar, valorar y completar al sujeto. Las vivencias de falta o tensión interna intentaran apaciguarse mediante la compra o incorporación de un objeto externo, en lugar de ser reconocidas y elaboradas.

En un mundo plagado de injusticia y desigualdad social, el aviso publicitario es el mensaje de más ecuánime distribución, llega a todos por igual. Los sectores más desfavorecidos también son impactados por la ráfaga indiscriminada de la mercadotecnia. Seducidos por los escaparates de la sociedad postmoderna, del placer inmediato y del consumo, buscan alcanzarlo según pauta la publicidad, pero son rechazados una y otra vez. Entre el sujeto y el bien preciado exhibido en el escaparate está la radical separación que lo deja “con la ñata contra el vidrio”; el objeto promocionado se muestra contradictoriamente inaccesible. Es la resignación cotidiana, la postergación repetida o el ruido violento de la piedra que al fin se estrella contra el vidrio, para llevar aquello que “indefectiblemente” debe ser poseído. Es así que en el vaivén de los fracasos, “los medios no aceptados socialmente” para la obtención de cualquier objeto de consumo (el robo, el rastrillaje, etc.) se transforman en alternativa efectiva. Sobre cualquier otra valoración de la acción prima la obtención, la conquista, la posesión. No en vano la palabra “propio” adquiere en muchos de los jóvenes un significado extra de valoración adjetiva, aplicándose como sinónimo de “lo mejor” y lo “realmente bueno”. Es otra forma de intentar vincular lo deseado con lo poseído, de otorgar un plus de valor a aquello que logra ser consumido y encontrar allí su mayor valor.

Los jóvenes consumidores de pasta base de cocaína, acusados públicamente de inadaptados sociales, responden, en realidad de forma hiperadaptada a las pautas culturales predominantes de nuestra sociedad. Fieles al imperio del consumo y el placer inmediato, siguen la máxima que planteara Luca Prodan: “no se lo que quiero, pero lo quiero ya”. El objeto droga se transforma en la panacea del consumo y el vínculo con la misma se vuelve modelo: la aplicación exacta del “Manual del Vínculo Consumista Perfecto” en el caso de que este existiera. No en vano las drogas son el negocio más próspero de estos días, el “narco” es la envidia de cualquier multinacional. En términos económicos la demanda del consumidor de drogas llega a los niveles más altos de las variables tipo que definen la preferencia de cualquier consumidor: la completud, la transitividad y la insaciabilidad frente a la oferta.

En el irrefrenable deseo por consumir la sustancia y tras cobrar ésta una centralidad vivenciada como insustituible para el sujeto, la figura del otro se vuelve difusa y la trama vincular de características preponderantemente utilitarias. Sabemos que si no opera la ley simbólica –aquella que reprime a la vez que habilita – el otro no puede ser configurado. El otro como espejo, como límite, como lugar de deseo, se desvanece. De esta manera, inmerso en el consumo más absoluto el otro no es más que un medio para conseguir lo que se desea. En este ejercicio continuo de interacción exclusiva con el objeto, el sujeto se percibe carente de particularidades propias, más allá de las que le son necesarias para el vínculo con la sustancia. El desgaste es tal que muchos consumidores suelen perder toda identidad e identificación: “desde que fumo pasta soy otro, me veo y no me reconozco, no soy el mismo; soy un bicho” frase que escuchamos cientos de veces en nuestro trabajo con consumidores de pasta base de cocaína.

Sinopsis del dispositivo de los Grupos “T” en el Portal Amarillo
A modo de introducción histórica

En los inicios de la puesta en práctica del proyecto del Centro de Información y Referencia Nacional de la Red – Drogas y producto de un proceso de elaboración grupal, nació la idea de atender a las personas que solicitaran algún tipo de asistencia mediante un dispositivo grupal. La “avalancha” era una sensación, que cabalgando con el diseño del proyecto institucional nos generaba temor a la vez que estimulaba el desafío de cómo canalizarla, para que no nos “barriera”, dejándonos sin base de sustentación firme. Los pensamientos anticipatorios de que la solicitud de asistencia superaría la capacidad de horas- técnico del equipo fueron horadando esquemas, provocando angustias y estimulando creatividades. Es así que fue germinando la idea de estos grupos “primeros”. El transito por sus objetivos y denominación: de acogida, de aguante, transitorios, transicionales en el sentido winnicotiano, se fue decantando en una letra: “T”.

A un año y medio de sus comienzos y con una sensación agradable por lo que están produciendo y promoviendo, que nos permite agregar nada menos que la palabra terapéuticos a las iniciales y redoblar los esfuerzos para lograr que sean

cada vez mas transicionales y menos transitorios. Es decir que cada vez más, permitan y promuevan el despliegue simbólico, fuente fundamental del distanciamiento de lo transitorio, adictivo y alienante.

Estamos todos, cada uno desde diferentes lugares e historicidades tratando de aprender. Los caminos son largos, complejos y empedrados, no obstante y apelando a nuestras propias simbolizaciones creadoras, debemos continuar profundizando teórica y prácticamente.

Desde la convocatoria a través del nombre propio que acaricia al yo y las miradas que sostienen, se pone en marcha un proceso que a través de la mediatización de la palabra procura avanzar de lo transitorio a la transicionalidad. Desde un afuera sin palabras y actos sin conexión de sentido, habrá que poder ir buceando en busca de una interioridad con ligazones.

Simbolizando en ese primer contacto que nomina, invita y desafía a embarcarse, a navegar sin carta previa, apenas con algunos instrumentos básicos para construir el rumbo, que tal vez llevará a buen puerto. Difícil decisión sin duda, el agua está agitada, fría y poco clara y todos tienen que mojarse, nadie que pretenda llegar podrá evitarlo. Desde nuestro lugar técnico el desafío será el de cómo mojarnos sin ahogarnos o evitar que por rescatar a uno ahoguemos otro, o que al intentar sacarlo lo enviemos más al fondo.

¿Cómo sostener esa tensión de la diferencia entre el tratar de parecernos pero sabiendo que somos, estamos, venimos y volvemos a lugares diferentes? Nos viene a la cabeza parafraseando aquello de “quién cuida a los cuidadores”, lo que acá sería “quien rescata a los rescatadores” y pensamos en la palabra, lo que entrama en el equipo. Decíamos hace algún tiempo ya y lo seguimos planteando: el uso problemático de drogas es un fenómeno complejo y multicausal que debe ser encarado de manera interdisciplinaria, el trabajo en equipo, con una dinámica de constante intercambio se ha mostrado como uno de los recursos más efectivos para intentar resolver las complejas peticiones que, vinculadas a dicha problemática son planteadas por: individuos, grupos familiares o sociales e instituciones.

Algunos supuestos básicos desde los que nos posicionamos para diseñar el dispositivo de los grupos “T” en el Portal Amarillo

Muchas de las propuestas institucionales de rehabilitación del consumo problemático de drogas, parten de la base de que el adicto solo podrá implementar cambios significativos en los distintos territorios de su vida: familia, pareja, amigos, trabajo, educación, etc. si logra instalar cambios sustanciales y sostenibles en su vinculación con la sustancia. Sobre este objetivo primario – cambiar la relación con la sustancia – se organiza toda la batería de recursos diagnósticos y de intervención de la institución. Optamos por invertir esta lógica en nuestra propuesta, partiendo del supuesto que el vínculo alienante, dependiente, simbiotizante que el adicto establece con la sustancia es una consecuencia, un efecto secundario con valor sintomal de sus “formas de vinculación tóxicas”, incorporadas en su grupo primario y en su entorno social. Debemos aclarar que esta modalidad vincular, alienante, adictiva, tóxica, puede establecerse con sustancias o con cualquiera de las múltiples y siempre renovadas ofertas que nuestro sistema social nos ofrece para establecer vínculos de esas características.

Desde este supuesto, consideramos que el adicto podrá modificar su relación con la sustancia solamente si es capaz de problematizar y modificar sus “matrices primarias de vinculación tóxica” con otros seres humanos y con su cotidianeidad social.

Los dispositivos grupales implementados en el Portal apuntan estratégicamente a constituirse en ámbitos de acompañamiento y contención en el difícil proceso de descubrimiento y análisis crítico de esas matrices históricas de vinculación tóxica. Ese “descubrimiento” se ve favorecido por la visibilidad que cobran esas matrices por el “efecto de contraste” generado entre estos equipamientos defensivos de subsistencia, necesarios y hasta imprescindibles en sus grupos y contextos socio institucionales de referencia, y los que encuentran en el Portal, al ser recibidos en un colectivo cuya consigna primaria es la aceptación respetuosa del otro y sus diferencias personales, promoviendo la escucha atenta por parte del grupo, de la singularidad de cada historia de vida.

En esa escucha activa, la pareja coordinadora intentará permanentemente someter a cada integrante a un “síndrome de abstinencia discursiva”, al promover que se hable lo menos posible del consumo y lo más posible de la persona y su historia de vida, el lugar en su familia de origen, y sus vínculos más significativos, tratando de ir conformando el “mapa vincular primario” de cada integrante.

Hablamos de “síndrome de abstinencia discursiva” por la movilización y desestabilización que esta maniobra genera, al obligarlos a “abstenerse de su identidad de consumo”, de todos sus circuitos instituidos de intercambio simbólico y sus beneficios secundarios. Esta es sin duda, una de las maniobras técnicas mas difíciles y necesarias: el mantener inhibido en el grupo el protagonismo y el poder que el consumidor tiende inconcientemente a asignarle en su discurso a la sustancia, promoviendo en cambio la emergencia de lo que habitualmente queda excluido del mismo, y que a nuestro juicio constituye un invalorable material de análisis grupal: su historia de vida, sus grupos de pertenencia y referencia, su cotidianeidad y su mapa vincular.

El “antídoto” que le ofrecemos frente a este síndrome de abstinencia discursivo es el “holding grupal”, considerando que el grupo es la herramienta mas adecuada para instalar procesos de narcisización secundaria, de personalización y de subjetivación alternativa que no se han laudado bien en su grupo primario.

Sus historias pueden ser resignificadas, al ser revisitadas en un contexto grupal con escucha, reglas de juego, códigos y límites bien distintos a los que operan en sus grupos primarios. Sabemos que esto somete al adicto a una crisis, por la violencia del contraste entre sus estructuras internas de vinculación previa, en las que las drogas y su “identidad de adicto” cumplían funciones fundamentales, y un ámbito grupal nuevo donde se lo invita a desnudarse de estos viejos ropajes y construir esquemas identitarios alternativos al ser reconocido, visto, escuchado, aceptado y legitimado en otros roles y funciones. Esto instala un precario equilibrio que la pareja coordinadora debe revisar sesión a sesión: entre la ineludible violencia generada por ese contraste para cada uno de los integrantes, y el nivel de contención y sostén afectivo que el propio grupo y sus redes transferenciales van generando para metabolizarla.

El desafío técnico y humano fundamental (sobre todo con los consumidores de pasta base de cocaína, que llegan con una identidad social muy estereotipada y rígidamente consolidada) es “no suponer quienes son”, sino por el contrario intentar promover un ámbito colectivo que los estimule a desplegar lo mas libremente posible sus modos de existencia y de funcionamiento socio históricos, hacia otros posibles a inventar.

La instalación simultánea en el Portal de grupos “T” de usuarios con grupos “T” de familiares o referentes vinculares significativos, facilita la elaboración de esta crisis al constituir dos dispositivos que se complementan y potencian en sus efectos terapéuticos, al acelerar el procesamiento de las resistencias al cambio en dos planos coexistentes y en paralelo: a nivel del propio sujeto al sentirse transitoriamente privados de sus esquemas defensivos y de vinculación previos y a nivel del grupo familiar del usuario, que ante los cambios observados en el “paciente designado”, se ve forzado a reconocerle un posicionamiento diferente en la dinámica familiar, viéndose de esta forma interpelado en su propio funcionamiento, que deberá ser también reestructurado, asignando nuevos roles y redistribuyendo las depositaciones entre sus miembros. Pensamos que este diseño clínico de dos abordajes grupales simultáneos y discriminados permite al equipo técnico en las instancias de interconsulta, monitorear en paralelo el proceso de cambio y las resistencias al mismo que aparecen en el usuario y en su grupo primario.

Consideramos que con este dispositivo de intervenciones combinadas∗ se logra reducir los tiempos terapéuticos, pues evitamos uno de los supuestos mas peligrosos en el diseño de estrategias terapéuticas para adictos; que es partir de la base de enfoques individualizantes de la problemática del consumo, que centran todos los recursos terapéuticos en la promoción de las motivaciones al cambio y las resistencias al mismo, y los beneficios secundarios asociados al consumo exclusivamente en la escala del individuo que consume. Esta escala es imprescindible, pero absolutamente insuficiente en sí misma, pues esta misma lucha entre motivaciones de cambio y resistencias al mismo y beneficios

secundarios del statu quo, también se juega en la escala de su grupo familiar y en su entorno social inmediato.

En relación a lo anterior en otro trabajo desarrollamos la noción de “síndrome de abstinencia familiar”, que alude a esta etapa de gran movilización, generalmente acompañada de descompensaciones severas de otros integrantes, que se instala cuando logramos descentrar al miembro adicto, de sus roles y funciones tradicionales en la dinámica familiar.

En familias particularmente problemáticas, que requieren una intervención terapéutica más intensiva y focalizada, el grupo “T” de familiares ofrece un ámbito psicoeducativo, de recepción y contención primaria de baja exigencia, que puede oficiar como preámbulo para una intervención posterior más intensa y ambiciosa en sus objetivos.

Finalmente y por lo anteriormente expuesto, pensamos que todo abordaje terapéutico del vínculo tóxico que un sujeto individual establece con una sustancia, debe ser en definitiva desde nuestro punto de vista, una intervención familiar y social, aunque nos veamos obligados a trabajar todo esto solamente con la persona afectada.

Aún en esas situaciones extremas donde estamos forzados por la ausencia de referentes a diseñar estrategias de intervención individuales, éstas no deben ser individualizantes; pues sólo podremos promover cambios en el vínculo del sujeto con la sustancia, si pudimos problematizar con él, como sus grupos primarios e instituciones de pertenencia y referencia “han formateado” inconcientemente su subjetividad y sus matrices de vinculación tóxicas.