No es hora de bajar la guardia

Miguel Fernández Galeano

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO marzo 2024

Tenemos una situación preocupante en relación a la incidencia de Dengue a nivel Regional. En enero de 2023 la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) declaró alerta epidemiológica por el aumento creciente de casos en la región de las Américas. La advertencia se vio plenamente confirmada al registrarse en el año un total de 4.565.911 casos, de los cuales un 0.17% fueron graves (7.653), con una tasa de letalidad 0,051 % que a pesar de ser muy baja significó 2.340 fallecidos.

Según información consolidada de la Plataforma de Información de Salud de las Américas (PLISA) en las primeras nueve semanas del 2024 en Cono Sur se notificaron 1.348.272 casos (de un total 1.505.000 en toda la región), de los cuales 465 fueron graves (1.352 a nivel regional) y se produjeron 236 fallecidos en un total de 292 a nivel regional. Estas cifras suponen incrementos superiores al 200% en comparación al mismo período del 2023 y mayores al 300% con respecto al promedio de los últimos cinco años.

El crecimiento es significativo, la tendencia es sostenida y se destaca particularmente en las grandes ciudades de países vecinos de Uruguay con las que existe una comunicación fluida e intensa. En los primeros meses del 2024 Buenos Aires, Porto Alegre, Sao Pablo, Río de Janeiro y Asunción registraron altos niveles de incidencia de la enfermedad y las tasas de infestación del mosquito transmisor son alarmantes, con serias dificultades para implementar una correcta y oportuna vigilancia entomológica (presencia de formas adultas, larvarias y huevos del mosquito) y epidemiológica (casos, casos graves y fallecidos).

El agente vector, el Aedes aegypti, crece y se reproduce en los domicilios y los peri domicilios urbanos y a pesar de que no suelen volar más 150 metros,sus huevos se pueden trasladar largas distancias como para crear situaciones de infestación vectorial potenciadas por condiciones ambientales favorables en el nuevo contexto regional. La intensa movilidad, el tránsito comercial y turístico hacen lo suyo.

Como se desprende de los indicadores epidemiológicos regionales, mencionados más arriba, el Dengue no es un problema de salud pública porque provoque una alta mortalidad. El problema principal radica, como sucede cuando se producen brotes extendidos, es que un gran número de casos tiene la posibilidad de saturar y “estresar” los sistemas de salud por la necesidad de detectar y atender los casos con signos de alarma y las formas graves afectando y debilitando la capacidad de respuesta de otras patologías e impidiendo garantizar adecuadamente el funcionamiento exigido que sufren habitualmente los servicios de salud.

Situación epidemiológica actual en Uruguay

El último reporte epidemiológico del MSP sobre Enfermedades Transmitidas por Moquitos Aedes aegypti (ETMAa) da cuenta de 4 casos autóctonos y 49 casos importados de Dengue y un caso de Chikunguña y otro de Zika, ambos importados de Brasil y del Sudeste Asiático. En cuanto al origen de los casos importados de Dengue: 23 procedieron de Brasil, 13 de Paraguay, 12 de Argentina y uno de República Dominicana.

El hecho de que se hayan llegado a confirmar casos de Dengue autóctono y se estén estableciendo ciclos de circulación viral de diferentes serotipos es lo esperable. De hecho, era lo esperable desde hace mucho tiempo. El cambio climático, el calentamiento global, temperaturas altas, la alternancia de lluvias, la humedad elevada, el crecimiento de la población urbana y el incremento exponencial de la movilidad humana potencian una presencia cada vez mayor de casos de Dengue.

La expansión de los mosquitos vectores Aedes aegypti y el aumento de la incidencia de Dengue a nivel de los países y áreas no endémicas es una preocupación creciente en términos de salud pública.

Uruguay no parece estar en un horizonte próximo ante un escenario en el que tengamos un número elevado de casos de dengue con la consiguiente saturación el sistema.

No esperamos tener que asistir a brotes epidémicos importantes. No parece lo más probable, particularmente si se toman las necesarias medidas de control anti vectorial, que el país pudo implementar en los últimos 30 años con la acción coordinada de los gobiernos departamentales y el MSP.

Impulsando un fuerte involucramiento de las comunidades en los diferentes territorios locales, con la participación interinstitucional e intersectorial que se logra desde los CECOED (Centros de Coordinación de Emergencia Departamental).

No esperar brotes de entidad no le debería restar importancia de fortalecer las acciones de control del mosquito Aedes aegypti que una vez infectado puede transmitir la enfermedad, además de fortalecer la organización de la red de servicios de atención a fin de contar con un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado para prevenir complicaciones.

Asimismo, se debería jerarquizar la necesidad de implementar la sala de situación epidemiológica en forma permanente, el refuerzo de la vigilancia, la eliminación de mosquitos y sus criaderos, el apoyo a la organización de los servicios de salud, el manejo clínico y paraclínico para una rápida detección y abordaje de los casos y el trabajo conjunto con las comunidades, a través de diferentes modalidades de participación social en salud.

Formas graves de Dengue

Es importante saber que esta enfermedad puede presentar formas graves e incluso llegar a causar fallecimientos. No es lo más frecuente, dado que la infección tiene una letalidad muy baja, pero no se debe desconocer que en ausencia de un diagnostico y tratamiento oportuno se pueden producir muertes evitables. En caso de presentar alguno de los signos de alarma como dolor abdominal intenso y continuo; mareo o desmayo; vómitos persistentes; somnolencia; intranquilidad o irritabilidad; sangrado en encías, vómitos, orina o heces se debe acudir a un centro de salud de inmediato.

El 75% de las personas infectadas no tendrán síntomas. Del 25% restante, el 95% tienen síntomas leves, solo el 5% de ese 25% cursaran con signos de alarma que anticipan la severidad del cuadro clínico, pero en presencia de sistemas y servicios de salud accesibles y sólidos, como el de Uruguay, la mortalidad será siempre muy baja. Los equipos de salud deberán estar atentos y clasificar adecuadamente el riesgo de progresión hacia la severidad según varios parámetros clínicos y paraclínicos y actuar según un protocolo de evaluación y con un foco principal en la reposición de líquidos. Hay que tener presente que hay un período critico para una eventual evolución a la gravedad que se produce a las 48 horas posteriores a la finalización de la fiebre.

Una primera infección por el virus del Dengue puede evolucionar a formas graves de la enfermedad, pero ello es por suerte poco frecuente. Este riesgo aumenta significativamente en infecciones posteriores por alguno de los cuatro serotipos diferentes del virus (DENV-1, DENV- 2, DENV- 3, DENV- 4). La exposición previa al virus facilita la producción de una mayor multiplicación del virus y aumenta la gravedad de la enfermedad en un proceso de amplificación de la infección dependiente de los anticuerpos (Antibody, Dependent, Enhancement – ADE).

Por ello adquiere mucha relevancia que estén co-circulando diferentes serotipos. Una persona se puede infectar por primera vez con un serotipo determinado de Dengue (obteniendo inmunidad permanente) y luego volverse a infectar por otro serotipo, y es en esas circunstancias que se incrementa el riesgo de progresar hacia cuadros clínicos graves.

Las vacunas en este momento epidemiológico

Se han desarrollado tres vacunas para prevenir el Dengue, Dengvaxiade Sanofi Pasteur, Qdenga de Takeda y TV003168 de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, Instituto Butantan y Merk & Co.

Luego de múltiples revisiones bibliográficas, consultas con las sociedades científicas y referentes académicos en infectología e inmunizaciones la Comisión Nacional de Vacunaciones, que funciona en el ámbito del MSP, estableció que en el contexto epidemiológico actual la inmunización no está recomendada como estrategia de salud pública para evitar una eventual propagación de la enfermedad. En efecto, Uruguay no cumple con los criterios epidemiológicos para establecer la recomendación de la vacunación, tanto por el número, como por la distribución y evolución de casos positivos. Asimismo, hay que tener presente que la vacuna se administra en dos dosis, con un intervalo de tres meses para alcanzar una adecuada protección inmunitaria.

Por su parte, la propia OPS-OMS norecomienda que se incluya la vacuna del dengue en los programas de inmunización de los países miembros. De hecho, países de la región con número creciente de casos, no están vacunando y las autoridades sanitarias por el momento se han pronunciado en ese sentido.

En este momento, la estrategia recomendada por la OPS-OMS para prevenir y controlar las enfermedades transmitidas por mosquitos continúa estando centrada en la colaboración entre la comunidad y los equipos de salud.

Las acciones clave incluyen el control del mosquito transmisor, la prevención de picaduras, una atención oportuna y adecuada de los casos, y el compromiso continuo de las comunidades. Se entiende que la implementación integrada y simultánea de estas acciones reducirán los riesgos asociados no solo al Dengue, sino también a otras enfermedades transmitidas por el mosquito (Aedes aegypti) como Zika y Chikunguña.

Volver a lo importante: prevenir y controlar la presencia del Aedes aegypti

Hace 30 años que como país venimos apostando con éxito a la prevención, hasta mediados de la década pasada no se había tenido ningún caso de Dengue autóctono. Junto a Canadá, éramos los únicos países de la Región de las Américas y el Caribe “libres de Dengue”. A partir de esa fecha se registraron casos aislados y puntuales de Dengue autóctono que quedaron autolimitados y no llegaron a generar brotes epidémicos.

Poner el foco en el control vectorial, constituye la primera y principal estrategia para enfrentar el Dengue. Así lo entendimos en la década de los 90 cuando al frente de la División Salud y Programas Sociales del gobierno de Montevideo impulsamos un plan integral de prevención con acciones educativas y de vigilancia entomológica y epidemiológica que movilizaron a las comunidades locales de todos los barrios del departamento.

En ese marco se inscribió la implementación durante muchos años de la herramienta de Levantamiento de Indicadores Rápidos de Aedes aegypti (LIRAa), destinada a la vigilancia epidemiológica del mosquito. Lo que se hacía era delimitar una zona y un número de viviendas para evaluar, intervenir y obtener un índice estadístico sobre la presencia del mosquito. Los niveles de infestación superiores al 4% de los domicilios visitados, ponían en marcha acciones alerta orientadas a la eliminación de los criaderos de mosquito y se comenzaba a eliminar mosquitos adultos mediante el uso focal y peri focal de insecticidas para limitar la presencia del vector. Esta acción requería de personal del Servicio de Salubridad Pública entrenado para que las acciones fueran eficaces y evitar el desarrollo de resistencia del mosquito al insecticida. Además, se aconsejaba el uso de repelentes según las indicaciones de los fabricantes, como medida de protección individual permanente.

Siempre se trataba de combinar la utilización de la herramienta de vigilancia con un conjunto de acciones comunitarias de educación, promoción y prevención en salud en aquellos lugares donde los niveles de infestación eran altos.

No tenemos ninguna duda que la principal intervención sobre el dengue se sostuvo en base a una fuerte campaña de comunicación, informando, educando, desplegando diferentes modalidades de pedagogía comunitaria. Basta con reproducir, entre muchos, un texto de hace unos años, que mantiene hoy absoluta vigencia:

“Para evitar la reproducción del Aedes aegypti tenemos que evitar que haya lugares donde la hembra pueda poner huevos. La primera medida es matarlo de sed, quitando el agua estancada de recipientes de todo tipo. Dándole la vuelta a todos los recipientes, desde tapitas de refrescos, cubiertas de autos, floreros, cambiar el agua todos los días a los bebederos de mascotas, después de usar el balde, dejarlo todo dado vuelta, con esto ya comenzamos a prevenir el dengue.
Miremos a nuestro alrededor, en nuestra propia casa, conversemos con los vecinos, todo ayuda a prevenir que entre el dengue a Uruguay.

Ante esta situación la consigna es: Sin recipientes con agua no hay Aedes aegypti y sin mosquito no hay dengue. Evitar el dengue, es responsabilidad de todos”