Aportes al Tercer Plan de Envejecimiento Saludable
El pasado 16 de mayo se realizó el primer taller del Curso Formación y Aportes al Tercer Plan Nacional de Envejecimiento. Este curso continuará los terceros jueves de cada mes hasta fin de año, con una modalidad hibrida presencial y virtual. Fue presentado por Apex a Educación Permanente de la Udelar y es organizado por un Grupo Motor de Personas Mayores donde participan ONAJPU, REDAM, APEX, Red de Municipios y Comunidades Saludables Red MCS, ANU Asociación de Nurses de Uruguay, Facultad de Enfermería, integrantes de Redes de Personas Mayores por municipio, del Plan Ibirapitá y otros actores. Esta articulación en red de diversas organizaciones e instituciones viene trabajando conjuntamente desde la organización de la Conferencia sobre Personas Mayores “Autonomía Participación y Derechos” realizado en la ciudad de Piriapolis el 1 de julio de 2023 como parte de las actividades preparatorias del Congreso Pablo Carlevaro. Con los aportes recibidos y discutidos en esa Conferencia se redactó y publicó un libro digital con el apoyo de OPS que está disponible en el siguiente enlace:
El curso comenzó con un taller sobre Objetivos Sanitarios Nacionales y Personas Mayores y seguirá con talleres sobre Salud Mental (20/6/24), Cuidados (25/7/24), Etica y Salud (15/8/24), Género y PM (19/9/24), Comunidades Amigables (17/10/24) y Participación Social (15/11/24). Los talleres presenciales se realizan en el Espacio Colabora (Arenal Grande y Uruguay en Montevideo) y en los departamentos del interior donde haya condiciones (Durazno, Rocha, entre otros). También se puede participar por zoom.
OSN y Personas Mayores
La elección del primer tema no fue arbitraria porque los OSN son una forma de planificación muy importante para la salud, que pone el énfasis en los problemas críticos y su abordaje integral incluyendo la definición de objetivos y metas. Además ha tenido continuidad como herramienta entre los gobiernos del Frente Amplio y el actual. En esta última versión apunta a llegar al 2030. Se realizó una consulta pública sobre el texto de los OSN con plazos muy breves que luego fueron ampliados. La Red MCS generó instancias de intercambio y propuso muchos agregados y modificaciones al texto (que en su mayoría no fueron tenidos en cuenta ni obtuvieron respuestas fundamentadas).
La dinámica del taller del 16 de mayo incluyó dos exposiciones iniciales, la de Fiorella Cavallieri y la mía, que dieron pie a la discusión en subgrupos presenciales y virtuales, concluyendo en una plenaria de cierre. Puede accederse al video del taller en el siguiente enlace: Formación y Aportes al Tercer Plan Nacional de Envejecimiento. OSN y PERSONAS MAYORES. Primer taller (youtube.com)
Fiorella Cavallieri desarrolló con mucha claridad y contundencia la herramienta de OSN en sus fundamentos, tanto en sus inicios como en la etapa actual. Destacó especialmente las referencias a las personas mayores en distintas partes del documento de OSN. Recomendamos mucho ver el video con su presentación. También se está trabajando para redactar un libro digital con los aportes que se van recogiendo en el curso y allí la exposición de ella será una contribución muy valiosa.
¿Cómo hacer operativos los OSN?
En nuestra exposición destacamos las condiciones para que los OSN operen efectivamente como planificación general de la salud. Los OSN no funcionan sin recursos suficientes, sin articulación y compromisos concretos de los actores involucrados, sin fiscalización eficaz, sin transparencia y rendición de cuentas anual y pública, sin evaluaciones anuales y retroalimentación de los planes y líneas de acción, sin participación social en todo el proceso.
Es imprescindible la elaboración e implementación de Planes Nacionales y Locales que articulen las líneas de acción planteadas para cada problema crítico priorizado. El Tercer Plan Nacional de Envejecimiento es uno de ellos, aunque no aparezca mencionado en el documento de OSN:
Necesidad de establecer prioridades territorializadas. En el marco de los problemas críticos priorizados a nivel nacional es necesario un análisis territorial que identifique los principales problemas en cada departamento (o municipio). Esa es la base que permite la elaboración participativa de OSL Objetivos Sanitarios Locales y Planes Locales de Salud acordes con los OSN. Hay un triangulo fundado en Diagnosticos Locales Participativos, Objetivos Sanitarios Locales y Planes Locales de Salud, que debe ser incorporado a la mirada de los OSN. No es una carencia menor.
Problemas críticos a priorizar . Además de los mencionados en los OSN hay otros problemas críticos a incluir como :
a) Abordaje de la salud mental rompiendo los paradigmas del encierro, la sobre medicación y la violación de los derechos humanos, implementando la ley 19529. La salud mental como tal, no estaba contemplada en los OSN 2020, y vuelve a omitirse en esta versión, más allá de su incorporación parcial, a través de las problemáticas del suicidio y uso problemático de drogas psicoactivas. Parece claro que debe haber metas concretas en la reducción de los suicidios y esa omisión no es explicada. La formación de promotores comunitarios de prevención del suicidio, las estrategias de grupalidades y el fortalecimiento del entramado social como prevención y promoción merecen ser incluidas en las formas de intervención en esta materia.
Hay algunos elementos destacables referidos en este documento de OSN 2030 que deben ser vinculados con el Tercer Plan de Envejecimiento. Por ejemplo el desarrollo y la implementación de un sistema de pesquisa de la depresión en personas mayores. También el desarrollo y la difusión de una guía clínica para el abordaje integral de la depresión en las personas mayores.
La puesta en práctica de la ley 19529, que no se menciona en los OSN 2030 requiere la urgente presupuestación para el desarrollo de dispositivos comunitarios. Es imprescindible fortalecer la red de policlínicas comunitarias de atención y las residencias compartidas, casas de medio camino y larga estadía. Aunque se plantea la continuidad con la implementación del Plan Nacional de Salud Mental el cumplimiento de la disposición legal referida al cierre de las instituciones monovalentes en el año 2025 no aparece ni siquiera como mención.
b) Salud bucal en las personas adultas (caries y falta de piezas dentarias) con integración plena de las prestaciones odontológicas al PIAS y énfasis en los sectores socioeconómicos bajos y medios. Se trata de fortalecer las estrategias de prevención en todo el ciclo de vida.
c) Salud Ambiental. Los efectos del cambio clímatico, el deterioro ambiental, la incidencia de algunas modalidades productivas en la salud de la población, la contaminación del agua, aire y tierra, el incremento de enfermedades zoonóticas, el cuidado de los bienes comunes deben ser consideradas en los OSN. Son temas multideterminados, pero un plan de salud, debe integrar estas problemáticas y aquí también atender las particularidades territoriales es fundamental. Hay “Una Salud”, humana, animal y ambiental que debe expresarse en los OSN.
d) Convivencia, Violencias y Salud Vincular. En las Areas de Intevención hay varias referencias importantes sobre la violencia basada en género y generaciones. Se propone la integración de la pesquisa de violencia sobre personas mayores de 64 años a la práctica de la consulta en policlínica. Sin embargo no aparecen las situaciones de violencia vinculadas a la criminalidad y el narcotrafico, en el tránsito, en el deporte y en otras áreas de la sociedad. No se proponen estrategias para generar una mejor convivencia ni se retoman las experiencias de Mesas de Convivencia y otros instrumentos .
e) Alimentación . Si bien el documento de OSN valora el impacto del sobrepeso y la obesidad en materia alimentaria (que sin duda son problemas graves) no se mencionan el hambre, la desnutrición, la inseguridad alimentaria. Estos fenómenos son relevantes también y afectan a la población mas pobre, a las familias con niños y adolescentes y a un sector importante de la población . Las ollas populares durante y después de la pandemia son la demostración mas clara de la ausencia del Estado en brindar soluciones para este problema, debiendo ser la solidaridad comunitaria la respuesta mas relevante. Estudios recientes realizados por la Udelar sobre los niveles de inseguridad alimentaria en algunas zonas mostraron cifras muy altas.
f) Envejecimiento saludable con articulación general y por territorios de las políticas de salud con las políticas de cuidados, con una estrategia de prevención de la dependencia y promoción de la participación de las personas mayores. El fortalecimiento del Sistema Nacional Integrado de Cuidados SNIC es una condición fundamental para avanzar en los objetivos sanitarios. En una población envejecida las políticas y estrategias que apunten a una vejez activa suponen esfuerzos intersectoriales en los que desde la salud hay mucho para aportar.
Una herramienta probada por la experiencia es la conformación de grupos de promoción de salud con usuarios de las policlínicas (incluyendo obesos, diabéticos, hipertensos y personas sanas) articulados desde el primer nivel de atención. Esta forma de promover procesos de abordaje colectivo con aprendizajes conjuntos permite el estímulo a conductas saludables e iniciativas hacia sus comunidades. En este sentido se destacan experiencias impulsadas desde la Intendencia de Montevideo y de ASSE, con sus grupos de adultos mayores, con muchos años de exitosas experiencias. Multiplicarlas, evaluarlas, ampliarlas, enriquecerlas sería una línea de intervención muy relevante.
- Articulación Territorial
Es preciso salir de la lógica que piensa al país y a la población como algo homogéneo y pasivo, escenarios de las políticas definidas por unos pocos. La estrategia de APS Atención Primaria en Salud parte de Diagnosticos Locales Participativos donde el análisis de la situación de salud concreta no es un resultado técnico sino una construcción colectiva de distintos actores donde los colectivos sociales son protagonistas.
Articulación sostenida de los actores en salud. Los OSN deben pensarse en una perspectiva intesectorial con una participación social fuerte.Los prestadores de salud en Uruguay forman parte de un sistema integrado y eso no puede ser solo una sigla. Es necesario impulsar la articulación del sector público, privado y las organizaciones de la comunidad en torno a acciones y planes territoriales participativos de cuidado, atención y promoción de salud. De ahi la relevancia de la creación de Redes de Salud.
Determinaciones sociales de la salud. Desde el Informe Lalonde se sabe de la importancia fundamental de las determinaciones sociales de la salud . Por lo tanto diseñar OSN al 2030 requiere actualizar un relevamiento de la situación de los factores determinantes de la salud en el territorio, con valoración de su impacto, desagregado por barrios. No solo para tener un buen diagnóstico de causas y consecuencias sino para elaborar e implementar planes con participación de los vecinos que atienda estos aspectos de fondo. El énfasis debiera estar puesto en la cultura preventiva y cómo se implica activamente a la población en ella. Eso es válido para las ENT Enfermedades No Transmisibles, para las enfermedades transmisibles, para los eventos climáticos extremos, para los siniestros de transito, y todas las demás causas de morbilidad y mortalidad. La cultura preventiva es la que garantiza la mayor mitigación del impacto mediante acción sobre las causas en cada uno de estos problemas.
Salud vincular .La salud se construye en colectivo, no es solo un problema físico, o de la siquis de cada uno. Los vinculos saludables son fundamentales. Como decía Julio Monsalvo en Formosa “la alegremia” , la alegria que circula por la sangre, es una categoria a incorporar. La soledad en las personas mayores, la situación de las personas en los ELEPEM y en otras modalidades de vivienda como los complejos BPS son temas a considerar en el 3er Plan de Envejecimiento.
Discapacidades . Un elemento básico para su abordaje en los OSN es incorporar a las organizaciones de Personas con Discapacidad a la elaboración de políticas nacionales, departamentales y municipales a través de ámbitos regulares. Esos espacios de participación y consulta deben incluir el diagnóstico de problemas priorizables y líneas de acción. La implementación y la fiscalización de los estándares de accesibilidad y buen trato es una forma de control social.
Monitoreo y Evaluación de los OSN
Los OSN 2030 hablan de hacer un Sistema de Atención centrado en las necesidades de las personas pero no mencionan la participación de las personas en el control de la atención, ni en la promoción y los cuidados (autocuidados, cuidados mutuos, cuidados comunitarios).
Ampliar los ámbitos de participación de las comunidades en el SNIS y en la sociedad debería ser un objetivo sanitario de primera importancia. Teniendo en cuenta la experiencia de las casi dos décadas del SNIS es imprescindible reveer los roles, la integración y el funcionamiento de los Consejos Consultivos por Institución, Judesas, Julosas y Junasa. Y generar nuevos ámbitos que jerarquicen las comunidades y el abordaje territorial integral.
- Los recientes cursos de formación de promotores adolescentes y juveniles de Salud y Autonomía mostraron la potencialidad de esa estrategia en todas las franjas etarias.
- No hay planes eficaces sin monitoreo participativo . No es posible monitorear el cumplimiento de los OSN sin brindar el acceso a la población sobre la información nacional y local referida a causas de morbilidad y mortalidad asociadas a los problemas críticos priorizados. Es imprescindible el desarrollo de formas de control ciudadano sobre el cumplimiento de las metas definidas estableciendo preceptivamente la participación de Julosas y Judesas en la elaboración y fiscalización de las mismas, incluyendo formas mas amplias como la realización de asambleas de salud por departamento y una Conferencia Nacional de Salud 2030 cada dos años. Es hora de volver a convocar un Consejo Consultivo para los Cambios como en 2005 con reuniones anuales para monitorear los avances y las dificultades.
- Entre los grandes objetivos sanitarios del país debe estar promover el involucramiento activo de la población y sus distintas organizaciones en el diagnóstico, la planificación y las acciones necesarias para lograr territorios y comunidades saludables. La participación social en salud no puede reducirse a tener algunos representantes sociales ni a controlar la atención a la enfermedad. Construir salud implica espacios públicos y contextos amigables con las personas, entornos salutógenos, cambios sustantivos en las determinaciones de la salud.
- Ahi son válidos los OSN y los Planes de Envejecimiento Saludable.
Cuadernos del Taller 