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PREJUICIOS, OTREDAD Y LOCURA por Gustavo Mora*

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En temas de Salud en general hay un tema pendiente y particular que debemos mirar directo a los ojos y encarar su atención. Por otra parte, claro debe ser que no alcanza solo con aplicar leyes, llevarlas adelante sino, como en este caso, dar una batalla cultural profunda.

Acerca de estos temas, no me considero un erudito sino, como dice E. Hobsbawm, solo soy un “observador participante” o un viajero atento. He estado presente. Con ello, puedo decir que los prejuicios acerca de los usuarios de Salud Mental son muchos. La experiencia cotidiana de años de consultorio me mostró que las diferencias o matices, entre los pacientes psiquiátricos innumerables que vimos, por un lado,- con sus complejas contingencias – con, por el otro,  aquellos seres “normales” o “sanos”, como nos consideraríamos, muchas veces son, mínimas o imperceptibles muchas veces. “Los locos”, “los insanos o enajenados” no deja de ser una mirada simplificada y peyorativa que para nada tiene en cuenta que, dentro del buen número de pacientes o enfermos de los tiempos actuales, – tiempos de excesiva “medicalización” de las miradas,  justo es decir que en eso mucho tenemos que ver los Médicos – para sorpresa o no tanto, predominan en un alto, bien alto porcentaje, ciudadanos muy cuerdos que no pierden la razón y que no son registrados a simple vista como visitantes frecuentes, de consultorio de psiquiatría o psicología. Son coetáneos, vecinos, compañeros de trabajo, familiares, somos nosotros mismos, ciudadanos comunes, que deambulan entre el desconsuelo y la angustia, el agobio o la pena.  

Tal vez por ello mismo o por tal proximidad, aparecen los muchos preconceptos consecuentes y, – asumiendo el riesgo de “psicologizar” brocha gorda -, nadie quiere ni serlo ni parecerlo. Nadie quiere convivir con la desventaja de ser sindicado como paciente psiquiátrico; y se imponen barreras culturales que no terminan de ocultar lo que no se quiere ver,  por temor o desidia, así lo siento. Se trata de alejar lo más posible al fantasma de la enfermedad mental -cualquiera sea-, como forma de vacuna contra él.

El Movimiento Salud Mental Sin Prejuicios dice y ha dicho: “Una de cada cuatro personas sufrirá una enfermedad mental a lo largo de su vida. Podrías ser vos o tu amigo, tu hijo, tu madre, tu novia, tu hermano o tu vecino. Puedes hacer de cuenta que no pasa nada o puedes cortar con los prejuicios y acercarte, escuchar, contener y pedir ayuda profesional a tiempo”. Parecen, las campañas de este tipo, acciones relevantes, indudablemente, en cuanto a mirarnos a nosotros mismos y hablar de deudas o pendientes.  Por un lado se reconoce un problema y por el otro incentiva a la reflexión y la implicancia.

Hoy por hoy, a partir de fines del 2017,  se cuenta con herramientas legales que pretenden comenzar a dar respuestas a estos temas, sacarlos de debajo de la alfombra definitivamente, asumirlos como una necesaria responsabilidad social.

Durante este período gubernamental se ha aprobado, por fin, la Ley de Salud Mental, Ley. Ley que recogió consensos y algunos disensos que fueron expuestos incluso en los medios. Sin dudas que todo será perfectible, pero al menos se ha marcado un punto de partida, como para comenzar a andar. Sabemos que, del dicho al hecho siempre habrá un trecho, y deberemos obligarnos, la sociedad civil, los usuarios de la salud, los familiares, las organizaciones sociales, las organizaciones profesionales vinculadas, a empujar la puesta en marcha de este tren parsimonioso que deberá ajustar su ruta permanentemente.

Para reafirmar conceptos con los que acuerdo, recurro a un artículo, -que ya tiene algunos años- de una revista médica colombiana que, en algún momento cayó en mis manos y guardé, lo que sin dudas no quiere decir que en nuestro país no haya referencias de tal tipo, que las ha habido sin dudas y muchas, acerca de estos temas;  en lo personal, he convivido con experiencias similares a las que describen, a lo largo de mi labor y, solo lo hago como manera de mostrar la universalidad de estos problemas. No es solo aquí que se dan estos asuntos.

La nota editorial de dicha revista apunta a esa idea de la presencia de una versión de otredad , ese sentimiento de que el otro es aquel que no queremos ser, emparentado con la xenofobia, la homofobia, el racismo, agregaría, tan y tan presentes en estos tiempos. En el editorial se lee:

“Estigma, prejuicio y discriminación en salud mental

Entre las principales víctimas de estigma, prejuicio y discriminación están las personas que reúnen criterios para un trastorno mental. … pero, la discriminación no solo la ejerce la comunidad toda en general, sino también los profesionales de la salud. Decir de una persona que reúne criterios para un trastorno mental, un ataque de pánico o un cuadro depresivo por ejemplo, que «no tiene nada», cuando consulta a un servicio de urgencia médica general, o que «ponga de su parte» como componente indispensable del tratamiento, es una forma de discriminación que implica el desconocimiento completo de los factores etiológicos y del manejo de estos padecimientos humanos.

El estigma, el prejuicio y la discriminación representan un estresor más para estas personas. … invita a ocultar el trastorno, incrementa el sufrimiento de pacientes y familiares (muchas veces es peor el efecto del estigma que el del trastorno), reduce la posibilidad de búsqueda de tratamiento e incrementa notoriamente el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. … Las personas en condiciones crónicas de pobreza y algunas minorías presentan mayor riesgo de reunir criterios para un trastorno mental, sin que por ello cuenten con consideraciones especiales por parte de la sociedad, las autoridades y los servicios de salud. La presencia de trastornos mentales en este grupo de personas se plantea con frecuencia de manera reduccionista y dejan de lado las determinaciones sociales que se esconden detrás de estos fenómenos. … La inversión en salud mental representa una baja cuantía, si se compara con la alta frecuencia de los trastornos mentales en las poblaciones y el impacto que tienen en la economía de los países. Sin duda, es necesario fortalecer la educación de la comunidad general en relación con los trastornos mentales… La educación mediante campañas dirigidas a la población general reduce en forma significativa la actitud negativa para con personas con trastorno mental. … las formas sutiles y manifiestas de estigma y discriminación y las estrategias para hacer frente a estas situaciones. …Para las personas de la comunidad general y los profesionales de la salud debe quedar claro que los trastornos mentales son enfermedades que tienen el cerebro como sustrato biológico, en un contexto histórico, social, político y cultural, y que se expresan con síntomas comportamentales, sicológicos o emocionales. El desconocimiento de trastornos mentales es uno de los pilares del estigma, el prejuicio y la discriminación. De igual manera, es necesario poner en acción políticas estructurales que den iguales oportunidades académicas, laborales, etcétera, a las personas con trastorno mental, y prescindir de todas aquellas normas, de instituciones públicas y privadas, que tratan de desconocer o limitar, intencional o sin intención alguna, los derechos civiles de este grupo de personas” .  [1]

O, emparentado con lo que venimos afirmando:  vivimos en …  “Una sociedad que mantiene la infantilización de la pobreza, que promueve el miedo como elemento clave de dominación, que aísla, estigmatiza, rompe la trama de la solidaridad social de integración comunitaria. […] Se desconfía de los jóvenes y de los pobres, de los vecinos y los «planchas», de los locos, de todo lo que parece diferente”.[2]

El tiempo acelerado, alienante, de demanda imperiosa y urgente de respuestas, a todos los asuntos, donde es imprescindible adaptarse urgentemente a los cambios que nos desbordan y mucho, provoca consecuencias diversas en todos lo campos, sobre todo en lo social y  en el de la Salud general en particular. Deberemos pues, mirar de frente y encarar los avances necesarios que nos convocan. 

[1]  (La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]  Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo.

[1](La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.” Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mental” DOI: 10.1016/j.rcp.2014.07.001)

[2]Periódico Compañero, del Partido por la Victoria del Pueblo

*Psiquiatra

SALUD MENTAL: ENTRE EL DETERMINISMO Y EL CAMBIO por Gustavo Mora*

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El Hospital de Mercedes se hallaba enclavado al oeste de la ciudad, cerca de barrios pobres o no tan pobres y cercano a unos asentamientos, grandes, algunos de los cuales aún subsisten. Los usuarios del Servicio de Salud Mental provenían, predominantemente, de esos barrios, cargando encima de sus espaldas malas condiciones socioambientales, familias con depresión mayor o angustia en su seno, mucho cigarro, mucho consumo de sustancias, alcoholismo y drogas, sobre todo pasta base –hasta en niños–, violencia doméstica, omisión, ausencia, abandono, abuso, maltrato. Resultaban ser estas, sin duda, las peores condiciones para el bien nacer, el buen vivir, la felicidad plena y la equidad.

En el servicio del que hablo contábamos con pocas posibilidades de actuar a satisfacción sobre el medio, el continente de tales problemas, cosa que reconocíamos todos los integrantes del equipo desde siempre, a cuenta de los menguados recursos con los que contábamos. Sabíamos que sólo podíamos actuar sobre el “emergente”, el “demandante” o el “síntoma”, como diría un terapeuta sistémico. Era poca la acción posible en territorio, en cada familia en particular, con espacios de psicoterapia menores, como si no existiesen, por recursos humanos insuficientes, técnicos y de tiempo. Era insuficiente también el número de auxiliares de enfermería, tal como comprobé también en varios departamentos vecinos que pude visitar.

Por tanto, éramos conscientes de que sólo podíamos proveer una escucha atenta, acompañamiento y empatía en las consultas y en el servicio todo, medicación y poco más. Y los usuarios o pacientes volvían al mismo medio del que provenían, con condiciones complejas, duras, inamovibles. Y nos preguntábamos, unos y otros, ¿quién podría ser optimista en poder cambiar esos contextos nocivos, desfavorables, degradantes de la condición humana desde afuera, desde atrás de los escritorios, sumergidos entre las paredes, aunque lo tuviéramos claro? ¿Quién protegía y acompañaba en un todo a estos adultos, a aquellos niños?

Por otra parte, pensaba yo –conservador y alarmado–, los jóvenes de esos medios, los consumidores de sustancia, los disfuncionales, ya eran padres, tenían y tienen hijos. Aquellos hijos, esos niños y jóvenes convivían y conviven con esas realidades de manera permanente. Se incorporaba naturalmente en nosotros un pesimismo inevitable.

Por aquellos, y todos los asentamientos del país, además de la muy buena gente que los habita sin dudas, pasan y han pasado varias generaciones de ciudadanos, reproduciendo ambientes de ocio improductivo, analfabetismo por deserción o desuso, malos hábitos, vínculos violentos, transgresión y delito. Escenarios estos –no exclusivos– reproductores de innúmeros trastornos, de patologías o de dificultades vinculares. Yo llegaba a pensar que el liceo, para los que accedían a él, llegaba tarde. Casi desde ese momento en adelante, desde esa experiencia, comencé a pensar que era la escuela la que llegaba tarde, sin dudas.

Para confirmar mis dichos, exagerados o no, fue en esos tiempos que celebré el hecho de encontrarme con los conceptos de epigenética y de plasticidad del cerebro, dos conceptos relevantes y revolucionarios.

Por un lado, la epigenética es, en algún sentido, la muerte del determinismo biológico –aquello de la permanencia y la inmodificación del caudal genético que trae cada cual–. En aquel entonces me reconocía medio determinista, que es una posición cómoda, pues lo contrario sería afrontar el desafío de tener que construir respuestas con acción y compromiso desde la sociedad en su conjunto a innumerables problemas producto de las condiciones de vida de los conciudadanos todos. Los genes, se reconoce ahora, sobre todo antes de nacer y en los primeros años de la vida, son sensibles, pueden ser modificados al influjo de las condiciones del medioambiente o el contexto, los vínculos familiares, las condiciones vitales de la madre, su estrés o no, su displacer o placer, provocando modificaciones bioquímicas y metabólicas intrínsecas que inciden en los genes, estimulando o inhibiendo su expresión concreta. La familia toda y su entorno, con sus componentes buenos y malos, forman parte principal de ese rol de “escultor” del que son/somos protagonistas en y con la sociedad.

Por otro lado, el otro concepto, emparentado con el primero, dice que incluso después de la adolescencia debemos reconocer la plasticidad del cerebro, también, en alguna medida, modificable por el medio o el contexto. El cerebro tiene capacidad para cambiar y adaptarse como resultado de la experiencia.

Es decir, hoy por hoy se sabe que no somos una estructura y un funcionamiento rígido e inmodificable para siempre a la luz de los nuevos conocimientos en el área de la biología, la evolución, la ciencia, la sociedad, lo que repercute directamente en el área de la salud mental. No era lo que pensaba al principio de mi labor.

En las últimas décadas, en el país se apunta, para bien, a afrontar dichos problemas. Los planes CAIF desde 1988, el plan Aduana, Uruguay Crece Contigo y otras acciones del Estado y de la sociedad civil, reafirmadas en los últimos años con énfasis precisos, como las extensiones horarias escolares en primaria y secundaria, las acciones de mejor protección y acompañamiento a la infancia y a la adolescencia, abren nuevos caminos y mejoran la estrategia de apoyo a todos los conciudadanos, no sólo a los necesitados específicamente de salud mental.

Al fin, a partir de las ciencias biológicas y sociales se constata y, como consecuencia, se comienza a actuar sobre la necesidad de implicar a toda la sociedad en el mejoramiento de las condiciones de vida de nuestros niños, de nuestros jóvenes; nuestro futuro, el de la sociedad toda. Pero han sido años y años de dificultades arraigadas, marcadas a fuego en la sociedad, los conflictos de las familias disfuncionales, los ciudadanos en situaciones de pobreza extrema, la precariedad de medios, la marginalidad, la violencia generalizada. Sin dudas, falta mucho.

Pero, por otra parte, hoy –colonizados por la inmediatez, como estamos– se debe afirmar con claridad que los resultados sólo son o serán visibles a mediano y largo plazo si las acciones son profundizadas y sostenidas. Se necesitarán creatividad, más recursos humanos y más dinero.

En definitiva, hay esfuerzos que van en el buen sentido, pero hay que convencer y sostener, en territorio y en alianza con los barrios, con los vecinos, el Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay y los ministerios de Desarrollo Social, Educación y Cultura, Trabajo y Seguridad Social, y Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Esto debe acompañarse además con modificaciones curriculares en los ámbitos educativos, con aumento de los porcentajes de escolarización, con mesas de convivencia ciudadana, con jornadas de intercambio y aprendizaje, con un vínculo estrecho entre los estamentos estatales y las organizaciones sociales y comunitarias, un componente ineludible, imprescindible.

Hay caminos. El asunto es, entonces, avanzar resueltamente por ellos, sostener las acciones, comprometernos como sociedad.

*Gustavo Mora es psiquiatra y ejerció en Soriano y Río Negro.

Publicado en La Diaria el 5 de marzo de 2019