LOS COALIGADOS Y LA SALUD por Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone

Las propuestas sobre salud de los coaligados que han trascendido recientemente son un texto bien escrito que se basa, sin reconocerlo, en los grandes avances realizados por el Frente Amplio (FA) en este campo. El texto transita hábilmente por el camino de una “falsa aproximación” sin brindar garantías de avanzar sobre lo construido en materia de salud en los últimos 15 años.

Para empezar, se queda en el plano de enunciados generales, y cuando habla del gasto en salud no se detiene en el punto central en esta materia, que es la importancia del gasto público, tanto en lo que refiere a los fondos mancomunados en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) como al incremento sustantivo del presupuesto de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). En ambos casos hay aportes de rentas generales que impactan sobre el espacio fiscal y sobre los cuales resulta decisiva la voluntad política de garantizar el derecho a una salud de calidad para toda la población.

El gasto público es central para definir la equidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

¿Es gastar mal el Hospital de Ojos, el Maciel, el de Tacuarembó, el Pereira, el Instituto Nacional del Cáncer (Inca), la emergencia del Pasteur, la red de centros de primer nivel de atención en todo el país, la incorporación de equipamientos de alto porte?

¿Es gastar mal un completo plan universal de beneficios con la incorporación de medicación de alto costo como existe en pocos países del mundo?

¿Es gastar mal tener las tasas de mortalidad infantil y materna más bajas de la historia y las menores en Latinoamérica?

Podríamos seguir con una larga lista de inversiones que cambiaron radicalmente la atención a la salud. ¿O acaso gastar bien es el célebre préstamo de Focoex gestionado en el gobierno de Luis Alberto Lacalle Herrera, plagado de irregularidades e ineficiencias?

Levantan como iniciativas propias a políticas y dispositivos que se iniciaron hace años por los gobiernos del FA. Por ejemplo, las Rondas Rurales, que son un programa de ASSE desde 2010. Se puede hablar de una auténtica “cleptomanía programática” que no hace otra cosa que reconocer los aciertos y el alineamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con las mejores prácticas internacionales de salud pública.

Ese compromiso con el gasto público no aparece en el documento, y la referencia a gastar mejor no da garantía de mantener su jerarquización en el contexto de grandes recortes anunciados.

La referencia al uso intensivo de las tecnologías de la información resulta sorprendente en momentos en que el país se apresta a la universalización de la Historia Clínica Electrónica Nacional en marzo de 2020 y existen múltiples emprendimientos, como telemedicina y teleclínicas, que permiten acercar la medicina de calidad a lo largo y lo ancho del país.

En resumen, hay en este texto concepciones preocupantes, omisiones muy significativas que abren grandes incertidumbres y propuestas que ya se están haciendo desde hace años, sin admitirlo claramente.

  1. Al contrario de lo que afirma el documento, entre los principios del SNIS no está la canasta mínima de prestaciones ni el subsidio a la demanda. El SNIS levanta un Plan Integral de Prestaciones y la atención de salud como un derecho en lugar de como una mercancía. Son concepciones contrapuestas. Mientras que una hace cuestión de la integralidad de las prestaciones obligatorias, en la idea de canasta mínima está el enorme riesgo de convertirla en un paquete básico, como ya se vio en otras experiencias. En esos procesos las prestaciones mínimas son garantizadas, pero todo el resto depende de los recursos económicos de cada persona, con una enorme desigualdad en el acceso y en los resultados sanitarios. La idea del subsidio a la demanda reduce la salud a un problema de oferta y demanda, tiene implícitas las relaciones de mercado y niega la condición fundamental del seguro de salud de brindar aseguramiento y cobertura mediante un fondo público común. Si se refiriera al necesario aporte del Estado a esa financiación, estarían dando la razón al FA y deberían autocriticar toda la alharaca realizada en relación al “déficit Fonasa”, que no es tal. Pero nada de esto se aclara.
  2. Existen omisiones graves, como la salud bucal, que ni siquiera es mencionada en el texto, cuando está claro que es un problema de salud pública, en el que el acceso está fuertemente condicionado por el poder adquisitivo de las personas. El FA se ha comprometido a avanzar en la inclusión de la atención integral de salud bucal en las prestaciones obligatorias del SNIS. Nada de eso implementaría la coalición opositora.
  3. No hace ninguna referencia a la implementación de la Ley 19.529, de reorganización de la atención a la salud mental en el país. Es un cambio sustantivo de la salud mental, cuya omisión es llamativa, a la luz de la repercusión social que tuvo la aprobación de una ley de ese porte.
  4. Tampoco hay ninguna referencia a la atención en el Hospital de Ojos ni a la continuidad de los programas de salud visual que permitieron atender a 700.000 personas y realizar más de 94.000 cirugías, asegurando un derecho postergado por las administraciones anteriores. ¿Se mantendrán, serán objeto de recortes o se eliminarán, lisa y llanamente, en caso de que los coaligados accedan al poder?
  5. No hay ninguna mención a la principal causa de enfermedad y muerte en el país, que son las enfermedades no transmisibles como cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, diabetes. Ni aparece, por lo tanto, qué va a pasar con las políticas hacia el tabaquismo, o el imprescindible impulso a un plan de alimentación, reducción del sedentarismo, entre otras.
  6. No hay referencia alguna a las perspectivas demográficas y epidemiológicas del país y sus consecuencias para las políticas de salud. Este texto no habla de la salud de la población, sino sólo de algunos aspectos del sistema y sus servicios de salud. No hay objetivos hacia los problemas de salud de la población. Falta una visión de largo plazo, así como la definición de prioridades sanitarias y planes específicos por medio de Objetivos Sanitarios Nacionales.
  7. No es mencionada en ningún momento la rehabilitación como un elemento a jerarquizar en el proceso salud-enfermedad. Tampoco se propone nada para prevenir la dependencia en adultos mayores, promoviendo su envejecimiento activo y saludable, elemento central para la calidad de vida y la sustentabilidad del sistema de salud.
  8. No hay referencias al precio de los tickets de medicamentos y tratamientos ni a la continuidad de la reducción progresiva que se ha estado implementando. Si recordamos el aumento drástico de tickets que financió el pago por acto médico durante el gobierno de Lacalle, no mencionar en absoluto este aspecto abre una incertidumbre para el acceso de las personas a medicación y tratamientos. No se habla de ninguno de esos aspectos.
  9. No se menciona la necesidad de aumentar la capacidad de resolver problemas a nivel de policlínicas y disminuir tiempos de espera y dificultades para acceder a especialistas, o hacer interconsultas en forma ágil utilizando nuevas herramientas tecnológicas, ni la imprescindible descentralización territorial de la red de servicios.
  10. Los usuarios son mencionados en un solo punto (su libertad de elección de la institución de salud), pero no hay referencias a cuestiones fundamentales de sus derechos, de su participación en la definición de prioridades, planes y objetivos, de su rol en la transparencia en las instituciones y el sistema.
  11. Está bien fortalecer el rol del Ministerio de Salud Pública (MSP) que el texto pone en primer lugar –ya lo viene haciendo el FA, y su profundización es una de las propuestas de Daniel Martínez–, pero se omite aquí toda referencia a instrumentos claves para ello, como los contratos de gestión, las metas asistenciales, los Objetivos Sanitarios Nacionales, los programas y guías clínicas, el fortalecimiento de los equipos técnicos del MSP.
  12. No hay políticas de personal para el SNIS con respecto a la cantidad y calidad de técnicos a formar, a la falta de licenciadas en Enfermería y otros perfiles técnicos, a la necesidad de adecuar los regímenes laborales a los requerimientos de trabajo en equipo, interdisciplina, formación continua, en un sector fuertemente feminizado. No hablan del multiempleo, ni de la salud de los trabajadores de la salud.
  13. Eliminar de ASSE las responsabilidades de atención que no están incluidas en el PIAS (Sistema de Atención Integral a Personas Privadas de Libertad, Centros de Atención de Consumos Problemáticos de Drogas, Servicio Nacional de Sangre, Laboratorio de Especialidades Farmacéuticas, Hogar de Ancianos, entre otras) deja una enorme duda sobre si se quiere eliminar la responsabilidad del Estado de estas prestaciones o se propone formar otra institución que las sostenga o derivarlas a otra institución ya existente. Muchas prestaciones del Hospital de Ojos están incluidas en este conjunto, cuyo destino para los coaligados estaría sujeto a un estudio caso a caso sin que se expliciten criterios.
  14. No hay referencias a completar el Seguro Nacional de Salud integrando progresivamente al Fonasa a toda la población. Para los coaligados, los jóvenes de hasta 23 años no serán una población que se incluya en el Fonasa, como ha comprometido Martínez.

En definitiva, las omisiones son, ciertamente, demasiadas. El abordaje superficial de temas centrales da lugar para preguntarnos: ¿no preocupan estos temas? Si es así, se podrían causar retrocesos en lugar de nuevos avances en estos puntos, sobre los que existen necesidades sentidas. Sobre ellas el programa del FA y la candidatura de Martínez han establecido con claridad instrumentos de política pública para seguir avanzando.

¿O existen concepciones distintas, como surgen de los principios reivindicados al inicio del texto, que van hacia la salud como mercancía, y paquetes mínimos en los que los mecanismos de mercado sólo producirán más desigualdades?

En ese caso, no son omisiones, sino orientaciones contrarias al SNIS cuyos resultados sanitarios son todavía más peligrosos.

Miguel Fernández Galeano y Pablo Anzalone son integrantes del equipo asesor en temas de salud del candidato frenteamplista Daniel Martínez.

Publicado en La Diaria el 8 de noviembre de 2019 

LA SALUD EN EL 2050. UNA MIRADA PROSPECTIVA AL URUGUAY por Pablo Anzalone*

La presentación de la Estrategia de Desarrollo 2050 por parte de la OPP y su publicación en un libro  de 300 páginas es un hecho destacable para las políticas públicas. Trabajaron para esta estrategia muchos técnicos de distintas áreas, en un ejercicio de prospectiva, que necesariamente implica analizar también el pasado y el presente. Imaginar un futuro deseable para el país dentro de 30 años  nos obliga a pensar para dónde queremos ir como sociedad y cómo hacerlo.  A pocos días de las elecciones nacionales donde se definirá el rumbo por los próximos 5 años, está bueno mirar lejos.

Claro que si en 2020-2025 se aplica un shock de recortes y ajustes que tirarán  por tierra muchos derechos sociales alcanzados, el panorama será mucho más difícil. Ya lo vivieron los argentinos con su último gobierno. Si abatir el déficit fiscal será la principal preocupación, sufriremos los efectos en muchas áreas, incluyendo sin duda el terreno de la salud. Como ya vimos en el pasado el hilo es cortado por lo más fino y los sectores de menos recursos son siempre los más perjudicados en estas políticas de ajuste. Por otro lado si la ciudadanía respaldara la continuidad de los modelos de crecimiento con redistribución, será necesaria una nueva ola de transformaciones en la salud.

Defender los avances realizados significa comprometerse a profundizar la reforma, resolviendo sus pendientes, corrigiendo las debilidades, y apostando a más con un modelo integral de abordaje.

En cualquier escenario  es válido el pensamiento prospectivo y la reflexión a largo plazo.

Junto con Alvaro Díaz Berenguer y Daniel Olesker, y un equipo más amplio coordinado por Wilson Benia,  participamos en la elaboración de los aspectos de salud de la Estrategia de Desarrollo 2050 y nos proponemos hacer una breve referencia de algunas de sus reflexiones.

 En el escenario sanitario hacia 2050 un aspecto importante es lo demográfico. En las hipótesis más plausibles el porcentaje de la población de 65 y más años pasaría de 14,1% en 2016 a 22,9% en 2050. Al aumentar la edad también se incrementarán las enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas con ella, como el cáncer, las enfermedades cardíacas, renales y encefálicas de causa vascular y las respiratorias crónicas. La enfermedad cerebrovascular aguda tiene el 90% de sus casos en mayores de 45 años, por lo que se estima que puede pasar  de 5580 casos en 2012 a 8256 en 2050. La enfermedad de Alzheimer  podría pasar de 54 mil casos en 2010 a 112 mil en 2050. Y algo similar puede esperarse en las demás ENT.

Claro que la edad no es el único determinante  y lo que suceda depende también de otros factores.

Es radicalmente distinto pensar en una población que llega a la vejez en condiciones saludables y por lo tanto a lo largo del ciclo de vida ha podido proteger su salud, al panorama donde las ENT, los accidentes y los suicidios siguen siendo ampliamente prevalentes.

En el informe de OPP  se destacan tres factores a tener en cuenta: los determinantes socioculturales de la salud, el desarrollo de la primera infancia y la adolescencia y la transformación del modelo de atención.

En materia de determinantes socio culturales de la salud hay tendencias preocupantes y también esfuerzos de políticas públicas para revertirlas, en algunos casos con éxito. En la literatura internacional se identifica la mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental como factores clave. En Uruguay  64,9 % de la población presenta sobrepeso u obesidad, 36,6 % tiene hipertensión y 21,5% colesterol elevado.

El incremento drástico del consumo de productos ultraprocesados con altos niveles de sodio, azúcares y grasas está en la base de la epidemia de obesidad. El etiquetado obligatorio por excesos aprobado por decreto (y en trámite como ley), es una oportunidad para generar un cambio de hábitos. La experiencia chilena es muy auspiciosa en ese sentido. Habrá que hacerlo cumplir firmemente y desarrollar otras medidas como la regulación de la publicidad de alimentos para evitar sus efectos engañosos y en particular sobre la infancia. También la aplicación de tasas a esos productos volcando esos recursos a promover la alimentación saludable es una medida necesaria.

Tanto el sistema de salud como el sistema educativo tienen un rol importante de educación y promoción  en salud  hacia la sociedad y el tema alimentario es clave. 

También en relación con el sedentarismo hay tendencias contradictorias. Por un lado continúa un estilo de vida sedentario con peores indicadores en los sectores de menos recursos, las mujeres y los habitantes del interior y los barrios periféricos. Por otro aumentó la cantidad de espacios públicos integradores, de gimnasios al aire libre y de estímulos al  uso de la bicicleta.

En el tabaquismo Uruguay llevó adelante una politica fuerte, con gran liderazgo del Poder Ejecutivo, que ha tenido resultados positivos, sobre todo en jóvenes.

Respecto al consumo problemático de alcohol no han habido todavía  medidas fuertes y solo existen algunas iniciativas puntuales. En relación con el tránsito, en cambio,  existen campañas de impacto para abatir el consumo de alcohol en conductores, un elemento asociado a los accidentes graves y las muertes por esa causa.

Las políticas que se implementen en relación con estos determinantes serán fundamentales para  la gravedad de los problemas de salud que enfrentaremos.

El desarrollo en la primera infancia, infancia y adolescencia son relevantes para alcanzar un envejecimiento saludable, porque la vida es un ciclo y cada etapa influye sobre las siguientes también en materia de salud. Uruguay viene de un escenario de grave vulneración de derechos infantiles y juveniles a comienzos del siglo XXI, cuando más de 50% de los niños estaban en condición de pobreza. Eso se traducía en bajo peso al nacer, prematurez, desnutrición crónica, retraso de talla en relación con la edad, anemia y problemas para el desarrollo.

Las políticas hacia la infancia en los últimos 15 años permitieron bajar la mortalidad infantil a 6,5 por mil en 2018, la cifra más baja de nuestra historia y una de las mejores de América Latina. La pobreza infantil bajó a 17% de la población en esta franja etaria. El país tiene hoy condiciones  para plantearse objetivos ambiciosos en materia de protección social como la erradicación total de la pobreza infantil.

Los cambios en el modelo de atención para promover una estrategia de APS renovada pasan por varios ejes. La descentralizacion  territorial del sistema de salud, dice el documento de OPP, debe asegurar la ascripción de la población a equipos de salud con enfoque familiar y comunitario. Es  muy importante aumentar la capacidad de resolución del primer nivel de atención mediante integración adecuada, formación contínua e interacción eficiente con los demás niveles.

La integralidad del abordaje de la salud requiere fortalecer la promoción de salud y también la rehabilitación. La integración plena de las prestaciones de salud bucal al Plan Integral de Atención de Salud, en los contratos de gestión y en las metas asistenciales, es una deuda social y sanitaria que debe saldarse en el próximo período.

La Estrategia de  Desarrollo 2050 considera relevante consolidar una mayor participación y empoderamiento de los usuarios como colectivos y como personas. Incluyendo para eso la planificación participativa sobre problemas priorizados en la base territorial, ampliando las rendiciones públicas de cuentas, humanizando el trato, promoviendo el respeto a los derechos de los usuarios, optimizando el vínculo entre los equipos de salud y las comunidades.

Una rectoría del MSP fortalecida y la consolidación del SNIS son ejes imprescindibles para poder abordar la nueva ola de transformaciones en el sector.

El envejecimiento saludable es un desafío central para el sistema de salud y para el país, que está obligado a ajustar sus diseños y sus políticas, profundizando sus articulaciones con el sistema de cuidados y con todos los actores territoriales. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables es una herramienta poderosa para construir redes territoriales que superen la mera atención  a demanda frente a la enfermedad. Hay muchos ejemplos exitosos de los cuales aprender, replicar y profundizar en ese rumbo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  setiembre 2019

*Magister en Sociología

SALUD BUCAL Y DESAFÍOS DEL SNIS por Pablo Anzalone

El sábado 31 de agosto, la Asociación Odontológica del Uruguay organizó una mesa para que los distintos partidos pudieran exponer sus propuestas en materia de salud, en particular de salud bucal. Este artículo contiene los principales conceptos que sostuvió el autor, como representantes del Frente Amplio, en esa oportunidad.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una transformación estructural de la atención de la salud, cuyos grandes ejes fueron los cambios en el modelo de atención, de financiación y de gestión. En cada uno de ellos ha habido avances sustantivos, y quedan temas pendientes y desafíos importantes.

La conformación del Seguro Nacional de Salud como mecanismo de financiación basado en un fondo público (Fonasa) ha permitido avanzar y estabilizar un sector que enfrentaba una crisis estructural. Se integraron paulatinamente diferentes colectivos, y hoy el sistema alcanza a 2,5 millones de personas, 70% del total de la población. Se amplió y garantizó el acceso a la atención de la salud y se bajaron los gastos de bolsillo de las familias en salud. Por primera vez, en el país se definió un Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) obligatorio, que, mediante una lista taxativa, garantiza las mismas prestaciones a todos los ciudadanos.

En el cambio del modelo de atención importa destacar el desarrollo de programas integrales de salud con énfasis en la prevención y la promoción. La definición de Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN), que priorizan 15 problemas críticos de salud, estableció metas para 2020 e intervenciones específicas para alcanzarlas, superando la mera atención a demanda. Hay resultados muy destacables, como la caída de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, la disminución del embarazo adolescente, la mejora en los índices de enfermedad cardiovascular y respiratoria vinculada al consumo de tabaco.

Desafíos actuales del SNIS

Uruguay tiene una realidad marcada por una transición demográfica acelerada, con aumento en la esperanza de vida y descenso de la natalidad, cuyo resultado es un envejecimiento de la población.

Los gobiernos frenteamplistas generaron importantes avances económicos y sociales, descenso sustancial de la pobreza, mayor desarrollo humano y una renovada agenda de derechos. Se redujo la desigualdad, pero todavía existen fracturas sociales persistentes.

La elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, los hábitos sedentarios, las altas cifras de suicidios, accidentes de tránsito, y la violencia de la sociedad en general, representan aspectos a considerar como prioridades, porque afectan la salud de la población. Las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, los problemas respiratorios crónicos y la diabetes, llamadas enfermedades no transmisibles, son la principal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Es imprescindible avanzar más en un abordaje integral de los problemas prioritarios de salud, en el que la prevención juegue un rol fundamental en relación con la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol y la contaminación ambiental.

Necesitamos dar un nuevo impulso a las transformaciones en salud, un ciclo renovado de reformas que defienda lo bueno que se ha hecho y asuma los asuntos pendientes como desafíos y compromisos para la acción. No sólo se trata de compromisos de gobierno, sino de todos los actores del SNIS.

Situación en materia de salud bucal

Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. Según cifras de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, más de la mitad de los adolescentes (51%) tiene caries. La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries alcanzan 64% en los niveles socioeconómicos más altos, mientras que en el más bajo son 45%. Por otra parte, 56% de los adultos de entre 35 y 44 años y de entre 65 y 74 años han perdido diez o más dientes; 70% de los adultos necesita algún tipo de prótesis y 18% de los adultos mayores, prótesis completa (FO, 2014). El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de las personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporomandibulares y bruxismo (TTM). Estamos ante un problema de salud pública con impacto de y en las desigualdades sociales.

Modelo de atención y financiación de la salud bucal

Durante décadas se construyó un modelo en el que predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando, es decir, discriminando el acceso a la atención odontológica según los ingresos y privando a gran parte de la población de ese derecho.

El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud; también lo es la atención privada predominante. Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del SNIS. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo a la salud integral.

El enfoque universal no excluye programas focalizados que puedan cumplir objetivos importantes en un proceso, pero la política no puede reducirse a programas focalizados.

Experiencias acumuladoras

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la Intendencia de Montevideo (IM). El policlínico Yano Rodríguez, en el Cerro, que cuenta con 13 sillones odontológicos, y la nueva policlínica Casavalle, con seis sillones odontológicos, son ejemplos de inversión pública para brindar una atención con mayor calidad a la población que más lo necesita.

La atención odontológica integral a los participantes de Uruguay Trabaja y otros programas sociales que brindan la IM y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en convenio con el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) también son experiencias destacables.

El programa de Salud Bucal originado en el ámbito de Presidencia de la República tuvo la virtud de colocar el tema en un lugar destacado de la consideración pública. Sumó recursos y experiencias, fue una señal y un esfuerzo. La labor de 80 odontólogos y 20 higienistas en 870 escuelas (158 urbanas y 712 rurales) implicََó un total de 63.313 niٌٌños que recibieron atención en 2018. El pasaje de los programas de Salud Bucal, Salud Visual y Salud Auditiva para ASSE es un buen paso hacia su institucionalización en la unidad Educación, Prevención y Diagnóstico de Salud Escolar. Corresponde destacar la labor de María Auxiliadora Delgado, recientemente fallecida, quien fue una gran impulsora de este programa.

En 2015 se llegó a un acuerdo importante entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Facultad de Odontología y ASSE, que sigue siendo una referencia: se planteó contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar a las embarazadas y a los niños, brindándoles atención integral, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y adecuar las metas. Reivindicamos las líneas establecidas en este acuerdo.

En cuanto a la cantidad de consultas en el sector público, ASSE atiende 340.000 consultas anuales en una población de 1.200.000 usuarios, con un ausentismo de 37% y una capacidad de llegar a 560.000 atenciones. En 2018 la IM efectuó 52.000 consultas odontológicas y llevó a cabo más de 160 actividades educativas anuales en 40 escuelas, policlínicas, CAIF y otros ámbitos comunitarios. Es destacable que la IM esté implementando la certificación de calidad de las atenciones odontológicas, con auditorías de UNIT y del área de calidad de la IM.

Trabajar en red entre todos los actores es un elemento imprescindible para ampliar la cobertura y la calidad de la atención.

Propuestas programáticas

El programa de gobierno del Frente Amplio plantea incorporar al SNIS la atención integral a la salud bucal, incluyendo, además de la promoción, la prevención y los tratamientos restauradores y rehabilitadores, hasta lograr universalizar el acceso a toda la población.

El país ha avanzado en estos años con la definición de OSN, que incluyen la identificación de problemas críticos, la elaboración de líneas de base, y la formulación de objetivos, metas y líneas de acción para su consecución. La salud bucal debe estar incluida en los OSN para 2020-2030.

Prevención y promoción de la salud bucal. Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción, con una articulación fuerte del sistema de salud con el sistema educativo. Esta alianza básica debe alcanzar tanto a los efectores públicos como a los privados de ambos sistemas, así como a otros actores, entre ellos los gobiernos municipales y departamentales. El modelo que constituye el complejo Sacude (Salud, Cultura, Deporte y Educación) es un ejemplo en este sentido. Durante varios años, el MSP articuló en las escuelas la labor de ASSE, la IM, el programa de Presidencia y varias mutualistas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podría cubrir la totalidad de las escuelas; un ejemplo de trabajo conjunto a retomar.

Rectoría del MSP. Es clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en el sistema de salud, partiendo desde lo que se ha construido en ese plano, con herramientas como el PIAS, los contratos de gestión, las metas asistenciales, el Sistema Nacional de Información, el Observatorio de Recursos Humanos, programas integrales, los OSN. Consideramos irresponsable de parte de los partidos Nacional y Colorado opinar sobre este tema sin reconocer los instrumentos existentes. Ninguno de ellos existía cuando fueron gobierno. Las propuestas fuertes en el plano económico de los partidos tradicionales hablan de shock, de ajustes, de reducción drástica de la cantidad de funcionarios públicos, de recortes radicales en la inversión pública. Ninguna regulación del MSP puede fortalecerse con esas políticas.

Mito de una salud bucal cara. Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara. Pero el plan de prestaciones obligatorias (PIAS) incluye muchísimos tratamientos que son más caros que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo.

Participación social y salud bucal. La participación de la comunidad es una de las claves para construir políticas públicas potentes. No se puede definirlas en un escritorio, tienen que ser discutidas con los distintos actores y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. Una política que abarque a muchos actores tiene más impacto, más profundidad en sus alcances y riqueza en su contenido. Los territorios son el ámbito fundamental para este tipo de política pública. El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, para valorarla, preservarla y recuperarla, en acciones que van desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una historia a reivindicar en ese plano. El policlínico del Cerro fue construido hace más de 20 años, con la participación activa de cientos de vecinos. Esas historias no son sólo parte del pasado: son memoria viva, patrimonio simbólico que sustenta las acciones futuras.

SNIS y salud bucal. Uruguay debe implementar la incorporación integral de la salud bucal, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incluyéndolas en los contratos de gestión y en los OSN, utilizando el pago por metas asistenciales y generando planes de acción sobre poblaciones vulnerables y planes territoriales que sumen múltiples actores.

*Pablo Anzalone es licenciado en Ciencias de la Educación y fue director de Salud de la Intendencia de Montevideo.

Publicado por La Diaria el 20 de septiembre de 2019 

¿QUÉ HAREMOS EN SALUD BUCAL EN ESTE PERÍODO? Por Pablo Anzalone

Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. En una presentación  que hicimos en la Asociación Odontológica del Uruguay hace un tiempo señalabamos que durante décadas se construyó un modelo donde predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando el acceso a la atención odontológica y privando a gran parte de la población de ese derecho.

Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del Sistema Integrado de Salud. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo, lateral a la salud. El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud y la atención privada exclusiva y predominante también.

Más de la mitad de los adolescentes (51%)  tiene  caries[1]. En la zona nordeste del país se constatan los valores más altos (61%), mientras en Montevideo están los índices menores (44%). La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries son 64% en los niveles socio económicos más altos mientras en el más bajo es de 45%.

En relación a problemas periodontales en adultos y adultos mayores  21% presentan enfermedad leve/severa y 9% enfermedad severa.

El 56% de adultos entre 35 a 44 años y de 65 a 74 años han perdido 10 o más dientes. Un 70% de los adultos necesitan algún tipo de prótesis y el 18% de los adultos mayores prótesis completa (FO, 2014).

El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporo-mandibulares y bruxismo (TTM).

Estamos ante un problema de salud pública en el país.

Esta situación epidemiológica revela la necesidad de políticas claras.

Como en otras áreas de salud, un nuevo modelo de atención implica el fortalecimiento de las políticas de prevención y promoción, integralidad en la política y  universalidad de las prestaciones.

El enfoque universal no significa que no haya programas focalizados que puedan cumplir pasos importantes. Por ejemplo, la atención odontológica integral que se está desarrollando con los participantes de Uruguay Trabaja desde la IM y  ASSE en convenio con el MIDES. Son  mecanismos de inserción social que también incluyen otros programas sociales con una atención integral.

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la IM. El nuevo local del policlínico del Cerro “Yano Rodríguez” con 13 sillones odontológicos (el mayor del país), el policlínico “Francisco Pucci” en Camino Carrasco, los 6 sillones odontológicos de la nueva policlínica Casavalle son solo ejemplos recientes de inversión pública para brindar una atención con mayor cobertura y calidad a la población que más lo necesita.

El programa de Salud Bucal de Presidencia  sumó recursos y priorizó el tema ante la población, con una labor destacable en el período 2005-2010. En el quinquenio siguiente, sin embargo, ese empuje se perdió en una confusa dependencia institucional del MSP con problemas de recursos y contrataciones y se está retomando actualmente.

El programa de gobierno ubica este tema dentro de los  problemas prioritarios de salud. Plantea  incorporar al SNIS la atención universal e integral a la salud bucal incluyendo la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación hasta lograr universalizar el acceso a toda la población ampliando las prestaciones que exige el SNIS.

El MSP ha presentado un conjunto de Objetivos Sanitarios Nacionales, una propuesta que va en un rumbo correcto y que aporta muchos elementos. Esperamos que esos OSN se transformen en planes de salud nacionales y locales para alcanzar las metas planteadas.

Sin embargo hasta el momento no se ha incluido a la salud bucal dentro de los Objetivos Sanitarios Nacionales y esa omisión debería ser corregida.

En el 2015 se llegó a un acuerdo entre el MSP, Facultad de Odontología y ASSE donde se plantea contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar embarazadas y niños, con  atención integral a las mismas, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y corregir las metas. Hasta el momento no se ha avanzado en su implementación.

Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción en una articulación fuerte con el sistema educativo. El sistema de salud y el sistema educativo conforman una alianza básica para el desarrollo de estas políticas, que podría alcanzar tanto a los efectores públicos como privados de ambos sistemas.

En ese sentido durante más de tres años el MSP articuló la labor de técnicos de salud provenientes de ASSE, IM, Programa de Presidencia y varias mutualistas, en las escuelas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podía cubrir la totalidad de las escuelas de Montevideo (en los hechos casi llegó a esa cobertura) y extenderse como experiencia en todos los departamentos. Todo un ejemplo de trabajo conjunto para otras áreas de la salud.

Sin embargo esta coordinación se discontinuó y no se ha retomado hasta el día de hoy, aunque están en curso gestiones para volver a implementarla.

No solamente el área pública de la salud debe asumir la cobertura de la prevención y promoción en las escuelas. Por el contrario los efectores privados deben participar activamente, más allá de los usuarios que tengan o no en la escuela que les corresponda. Es un trabajo mancomunado que no deposita sobre los maestros la responsabilidad pero que los incluye en procesos de educación y  promoción de salud.

Está muy clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en ésta y otras áreas. Necesitamos cambios en el  modelo de atención para avanzar en una estrategia de Atención Primaria en Salud renovada como respuesta integral para todos los niveles asistenciales.

Defendemos plenamente la idea del Seguro Nacional de Salud. Es un gran avance en políticas de salud, que necesita mejorar, ampliando su cobertura al conjunto de la población. No puede ser un seguro parcial, debe incluir las prestaciones en salud bucal. También es necesario contemplar en la financiación los determinantes sociales como riesgos para la salud.

Varios estudios demuestran el impacto de los determinantes sociales en salud bucal. Hay una enorme desigualdad social en el tema, alcanza ver las sonrisas de unas personas y de otras para ver como funciona.

Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara y por lo tanto es un tema que no puede incorporarse dentro de las prestaciones obligatorias. Pero el Plan de prestaciones obligatorias PIAS incorpora muchísimas cosas que son más caras que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo. Lo que pesa en estos costos son los salarios o en el ámbito privado las ganancias, el costo variable es bajo y los costos fijos solo son caros si se paga la ineficiencia de la odontologia liberal.

CONSULTORIO DENTAL
Consultorio de la Policlínica Casavalle de la IM

Asse invierte en la atención odontológica de toda su población menos de cinco millones y medio de dolares al año. Sumando los cuatro millones que emplea en la atención a sus funcionarios (Asistencia Integral) no alcanza al 1% del gasto institucional. En las instituciones privadas la inversión es mínima. El programa de Presidencia llegó a utilizar cuatro millones de dolares al año y ahora está en uno aproximadamente.Si fueran necesarios  más estudios sobre el tema costos la UDELAR podría aportar investigaciones académicas, como lo ha hecho en otras áreas.

En cuanto a cantidad de consultas en el sector público ASSE realiza 340.000 consultas anuales en una población de 1:200.000 usuarios. La Intendencia de Montevideo efectuó 68.786 consultas odontológicas (2015), 315 actividades educativas en 40 escuelas, policlínicas, Caif y otros ámbitos comunitarios.

Por último creemos que la participación social es una de las claves para construir políticas públicas. No se pueden definir en un escritorio, tienen que cotejarse, discutirse con la comunidad y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. El poder político electo tiene que asumir las que le corresponda pero una política que abarque a muchos actores tiene  más impacto, más profundidad en sus alcances y  riqueza en su contenido.

El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una larga historia en ese plano. El Policlínico del Cerro hoy llamado “Yano Rodríguez”  fue construido hace más de 20 años con la participación activa de cientos de vecinos. La historia no es solo parte del pasado, sino memoria viva, patrimonio simbólico que tienen procesos de ese tipo.

En suma la salud bucal no está en el SNIS al día de hoy.

Su incorporación gradual, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incorporándola en los contratos de gestión, integrándola a los Objetivos Sanitarios Nacionales, implementando Planes de Acción, utilizando las metas asistenciales, es un camino a recorrer. Requiere voluntad política.

 


 

[1]Facultad de Odontología. Informe “Situación de la salud bucal de los uruguayos”. UDELAR. Uruguay. Noviembre 2014

*Publicado el 14/04/2016 en El Telescopio.