PREVENCIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN EN LOS CUIDADOS por Pablo Anzalone

Artículo publicado en NUESTRA VOZ N° 175 Marzo 2022 Periódico de ONAJPU

Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas de Uruguay

Los Centros Diurnos han sido una de las líneas estratégicas para las políticas de Cuidados con una fuerte impronta de participación social y descentralización territorial.

La ley 19.353 que creó el Sistema Nacional de Cuidados en Uruguay plantea como uno de sus objetivos : “ Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere”(articulo 9 inciso G) .

En el decreto reglamentario 427/2016 se establece que “los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia ”.

Los Centros Diurnos forman parte de la estrategia definida por el SNC como respuesta a las situaciones de personas con niveles de dependencia leve o moderada. Más allá de este último aspecto tienen un rol en la prevención de la dependencia en las personas autoválidas. Se trata de fortalecer las autonomías de las personas mayores.

En especial nos interesa resaltar sus vínculos con dos elementos fundamentales sobre la forma como la sociedad aborda el envejecimiento y la vejez : a) la participación social activa de las personas mayores. b) la creación de redes locales, interinstitucionales e intersectoriales, con base territorial y comunitaria. En una investigación de doctorado en sociología pudimos abordar ambos aspectos.

Más que pensar en una homogeneidad cabe estudiar la variedad de experiencias, su riqueza y heterogeneidad en las distintas realidades. No todas las vejeces, ni los territorios son iguales. Esa variedad debe ser contemplada en las políticas públicas.

En Montevideo existen Centros Diurnos desde hace casi 30 años orientados a personas autoválidas. Una de las líneas estratégicas de la Intendencia IM ha sido el envejecimiento activo con políticas de prevención y cuidados que van en la dirección de un sistema de cuidados mutuos. La socialización es parte de los cuidados y ese un punto fuerte de la modalidad aplicada en Montevideo señala Leonel Molinelli responsable de la Secretaría de Personas Mayores.

La estrategia principal de la IM fue apoyar la construcción de redes de personas mayores, como línea sostenida durante décadas. El hecho de que todos los meses se junten referentes de las

personas mayores, miles de personas que interactúan en esas redes, es relevante socialmente. Las redes tienen como base grupos, mas de 300 en Montevideo, que se organizan para hacer actividades. La Secretaría de Personas Mayores realiza 1500 talleres por año apuntando a los cuidados y a ellos se suman los que realiza la Secretaria de Deportes, las policlínicas IM y muchos otros actores y en particular los gobiernos municipales. En 2016 la Intendencia se incorpora a la Red de Ciudades Amigables con las Personas Mayores.

Para ONAJPU la soledad de las personas mayores es un problema preocupante ya que viven solas más de cien mil personas (datos Mides) y la pandemia agravó este fenómeno. Ante esa situación los centros diurnos son una respuesta válida y varias de las asociaciones integrantes de Onajpu crearon y participan de ese tipo de centros. Para Daniel Baldassari secretario general de ONAJPU (2020) hay experiencias muy destacables de Centros de Día entre ellas la de Paso de los Toros en Tacuarembó y la de La Paz en Canelones. Se ha constatado una interrelación positiva entre los dirigentes de la Asociación de Jubilados y Pensionistas (que integra Onajpu) con los vecinos y las vecinas que estaban participando del hogar diurno y los técnicos que trabajan en esa experiencia. Esa articulación fuerte es una de las claves para el desarrollo exitoso.

Al promover múltiples actividades los Centros de Día construyen redes de sociabilidad, de sostén psicológico, social, de contención y apoyo mutuo. Hay otras experiencias como las de UNI 3, Clubes de Barrio y otras formas de organización de actividades locales que pueden confluir y complementarse mutuamente. En algunos Centros Diurnos la REDAM jugó un rol importante de impulso a la participación y de cierto control social, que son formas de cambiar las concepciones que asimilan envejecimiento con pasividad y deterioro.

El primer Centro de Día inaugurado por el SNC fue en 2018 en la ciudad de Juan Lacaze departamento de Colonia. Fue una experiencia innovadora para la localidad y a nivel del país aunque vale resaltar que Colonia tiene un acumulado de varias décadas de labor de la sociedad civil en materia de cuidados. Entre las muchas fortalezas de esta experiencia están: a) la creación de una Comisión de Seguimiento integrada por la Asociación de Jubilados, Mides, Intendencia, BPS, CADIS 1y otros actores locales que trabajó mucho en lo previo y luego a lo largo del desarrollo del Centro Diurno. b) La elección de delegados de las personas participantes en el Centro para representarlas en la Comisión de Seguimiento, aportar ideas y propuestas y discutir los pasos a dar. c) Los intercambios y actividades conjuntas con otras experiencias, escuelas, bibliotecas, equinoterapia, Plan Ibirapitá, etc. En 2018 se hizo un encuentro fermental de Centros de Día de todo el país en la ciudad de Las Piedras. Ver facebook 2. d) Como principal logro está la unión de un grupo muy solidario, participativo y entusiasta en el trabajo, en la red social y en la comunidad. Ese trabajo en red les ha generado una fortaleza importante, afirma Wanda Zerpa coordinadora del Centro Diurno. El centro tiene una gran cantidad de talleres porque la comunidad le ha dado ese carácter.

Hay un enorme potencial de desarrollo de este tipo de iniciativas. La disposición en colectivos y organizaciones sociales así como en gobiernos locales es un elemento fundamental. Una gran parte de las personas mayores estaría interesada en participar si se les llega adecuadamente. La realización de un relevamiento por parte de Onajpu (con el apoyo de la Red Municipios y Comunidades Saludables) aportó conocimientos sobre cómo vivieron la pandemia las personas mayores, cómo afectó la atención a su salud, su convivencia familiar, sus vínculos y la disposición a participar en acciones colectivas. Surge de allí que el confinamiento afectó de manera diferente a la población de personas mayores, con impactos altos en algunos casos y menores en otros. La población relevada tenía mayoritariamente (63%) vínculos con formas de organización social. Un porcentaje significativo (44%) participó de actividades grupales, talleres o charlas en 2020. Una amplia mayoría (70%) manifiestó su interés en participar de cursos o actividades de formación. La cantidad de personas con interés en participar en actividades vinculadas con la promoción de salud es muy amplia (76%).

Los centros diurnos son experiencias valiosas todavía escasas en su cantidad e impacto. La interrupción de las actividades durante la pandemia y los problemas para la renovación de los contratos en 2021 afectaron mucho. La necesidad de retomar, ampliar y potenciar su labor surge con fuerza en esta coyuntura sanitaria y social tan complicada y más aún pensando en un nuevo Plan de Envejecimiento y Vejez.

1CADIS Centro de Apoyo al Discapacitado es una organización que realiza actividades para la inclusión de las personas discapacitadas.

2(20+) Centro de Día Juan Lacaze | Facebook

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y SEGURIDAD SOCIAL por Pablo Anzalone

Las representaciones sociales en el BPS han tomado una iniciativa muy importante al promover un Diálogo Nacional sobre Seguridad Social. Es una oportunidad para generar una reflexión amplia y participativa en un tema relevante.

En uno de sus eventos, el 21 de agosto en el Paraninfo expusieron sus ideas los candidatos presidenciales del Frente Amplio, P. Colorado, PI y UP acompañados por el rector Rodrigo Arim, el Cr. Enrique Iglesias y Fabio Bertranou, Director de la OIT para el Cono Sur de América Latina.

Nos parece muy compartible el principio que dejó firme Daniel Martínez: los desafíos en Seguridad Social nunca deben pasar por que los que tienen menos sean quienes paguen los ajustes. Eso es fundamental y Martínez lo reiteró una y otra vez.

 Sus asesores Jimena Pardo y Braulio Zelko ampliaron en otras instancias estos conceptos, y resumiremos brevemente sus aportes en los siguientes párrafos . En lo que refiere estrictamente al sistema de jubilaciones y pensiones, Uruguay es un país líder en América Latina: tiene un sistema que brinda cobertura a diversos riesgos mediante un conjunto amplio de instrumentos. 4 de cada 5 trabajadores activos se encuentra cubiertos por el sistema y casi la totalidad de los adultos de 65 años o más están cubiertos por -al menos- una prestación.  Las pasividades se han incrementado en promedio 65% desde que el Frente Amplio asumió el gobierno, mientras que el monto que perciben los pasivos de menores ingresos se ha triplicado en términos reales. Esto ha permitido llevar los niveles de pobreza específicos en esta franja de edad a solamente 1,4%, lo que implicó sacar a más de 55 mil personas de 65 años o más de la pobreza.

Evidentemente, la contracara de una amplia cobertura y niveles de suficiencia relativamente buenos de las prestaciones es que el país destina un volumen importante de recursos al pago jubilaciones y pensiones. En este sentido tenemos niveles de gasto previsional cercanos a los de los países europeos.

Partiendo de esta base, sostiene Jimena Pardo, y centrándonos en que el fin del sistema es que proteja adecuadamente a la población, es que éste debe prepararse para administrar dos tensiones: Lograr sustentabilidad financiera en el largo plazo y mantener los altos niveles de cobertura y protección que hoy tiene.

Asimismo, hay que administrar estas tensiones en el marco de dos desafíos: – El envejecimiento demográfico, que impone no sólo presiones financieras sino también mayores demandas de protección en otras áreas, típicamente hablamos de inversión social en cuidados y en salud, además de la protección previsional.

–  El cambio en las formas de trabajo y en los diferentes tipos de arreglos sociales, donde, por un lado, la revolución tecnológica podrá volver obsoletas algunas tareas y crear otras nuevas, pero que sin dudas se hará bajo arreglos laborales (además de arreglos sociales) distintas al modelo de trabajo predominante cuando surgieron los seguros sociales. En sus comienzos, la seguridad social se diseñaba pensando en un trabajador (en su mayoría hombres) que ingresaba jóven como dependiente a una empresa y se mantenía en ella hasta su retiro, para posteriormente generar una pensión de sobrevivencia (a su esposa, que en ocasiones no habían tenido una trayectoria laboral remunerada). El mundo ya no hace eso, y esto nos exige repensar el diseño del sistema, para proteger en base a otras formas de arreglos sociales y familiares, que permitan definitivamente la incorporación plena de las mujeres al mercado laboral, que sean capaz, a su vez, de proteger a las personas que puedan estar quedando relegadas en el proceso de incorporación de tecnología, y a aquellos que van a tener los trabajos más dinámicos y de repente hoy ya están trabajando desde Uruguay para el exterior.

Desde este análisis  Pardo y Zelko consideran que hay tres desafíos a atender en el mediano plazo: envejecimiento demográfico, nuevas formas de organización del trabajo y garantías para el financiamiento. A fin de atender estos desafíos es que se propone la convocatoria  a la “reconstrucción del pacto de protección social” en el primer año del próximo gobierno.

Poca o ninguna confianza nos merecen las propuestas económicas de otros que hablan de “shock de austeridad”y reducción del gasto del Estado en 900 millones de dólares o las que quieren prescindir de 50 mil funcionarios públicos. Si abatir el déficit fiscal pasa a ser la prioridad absoluta, los efectos recesivos y la afectación de las políticas sociales (incluyendo la Salud y la Seguridad Social) será severa.

Nos interesa en estas líneas aportar a este Diálogo una mirada desde la salud y los cuidados, que enfatice la importancia de una estrategia de prevención de las situaciones de dependencia.

Uruguay presenta una transición demográfica acelerada, caracterizada por un envejecimiento pronunciado de la población, descendiendo la tasa de fecundidad, la mortalidad infantil y aumentando la expectativa de vida al nacer. El porcentaje de personas con más de 65 años era 2 % en 1908, 14% en 2011 y llegará a 22 % hacia el 2050 .

Esta situación es un avance social y sanitario significativo para el país, que nos exige pensar y actuar. Además del sistema previsional nos obliga a repensar la salud, los cuidados, la cultura y el urbanismo para que no se resientan por el cambio demográfico. Antes al contrario cada una de estas áreas debe contribuir para que pueda continuar la mejora de la situación social y el desarrollo humano, en el nuevo escenario. El accionar conjunto, la mirada intersectorial es imprescindible para ello.

OPS (2019) advierte que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la “esperanza de vida con salud”. Tampoco se tradujo en un mejoramiento de las desigualdades en materia de la esperanza de vida” entre y al interior de todos los países de la región. Las circunstancias que se viven en el continente durante los últimos años hacen que las personas puedan vivir más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada. Entre otras cosas estas consecuencias negativas se dan por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud, de cuidados y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden el desarrollo humano pleno de la población y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019). En la región se estima que el 85% de la demanda de cuidados a largo plazo está dirigido a personas mayores de 65 años, que muchas veces sufren más de una enfermedad. La dependencia de cuidados en mayores de 80 años se estima en 30%.

Hasta el momento gran parte de la actividad de cuidados se ha basado en el trabajo no remunerado y no reconocido de las mujeres. Esta feminización de los cuidados de salud en el hogar afecta los derechos de las mujeres, creando desigualdades e inequidades, invisibilizadas por una mirada patriarcal que establece mandatos y roles estructurales.

Pero el envejecimiento no es sinónimo de multiplicidad de patologías que generan situaciones de dependencia generalizadas. Ese es solo uno de los escenarios posibles, el peor para la calidad de vida de las personas.

La realidad demográfica y epidemiológica establece que la principal causa de enfermedad y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. De ahí que un elemento fundamental para el futuro sanitario del país es el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos. Un modelo que se limite a lo asistencialista es un generador de costos cada vez mayores, sin resultados sanitarios acordes. Un manejo acrítico de la tecnología y la medicación es como “un mono con metralleta” en el campo de la salud.

Una estrategia de APS renovada, con un modelo integral que jerarquice la prevención y promoción, que aumente la capacidad de resolución del primer nivel de atención y generalice la rehabilitación tendrá mejores resultados sanitarios.

La articulación eficaz entre el sistema de salud y el sistema de cuidados, se convierte en un factor decisivo, en una perspectiva demográfica y epidemiológica como la actual. La implementación de dispositivos que prevengan y retrasen la dependencia requiere de ambos sistemas actuando juntos con la comunidad.

La literatura internacional referida a la discapacidad y la dependencia de cuidados destaca que son prevenibles en una gran cantidad de casos. Eso debe ser asumido como una prioridad de las políticas sanitarias y sociales (OPS 2019b). Esa priorización pasa por desarrollar servicios de salud y cuidados con un enfoque intersectorial. Es necesario un financiamiento adecuado para garantizar el acceso a cuidados y atención de las personas que padecen de condiciones crónicas o transitorias de dependencia.  Los países que no trabajen en prevenir las necesidades de largo plazo, retrasando las situaciones de dependencia ,ofreciendo cuidados integrados, tendrán consecuencias de deterioro en la calidad de vida e importantes costos .

Asumimos dos convicciones fundantes:

a) que las personas con situaciones de dependencia no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia preventiva y terapéutica. Esa apuesta al aporte que pueden hacer los adultos mayores a la sociedad en múltiples planos, es una óptica contraria a la que los considera solo como un gasto creciente.

b) Que es mejor invertir en prevención y en promoción que gastar enormes recursos en intervenciones invasivas para prolongar levemente la vida. Es posible actuar para que la “esperanza de vida libre de discapacidad”, crezca al mismo ritmo que la esperanza de vida.

Junto con la demografía  hay transformaciones en la significación social de las edades y los atributos de las personas que llegan a cierta edad, ahora con mayor autonomía. Hay que tener en cuenta que las estructuras familiares han cambiado en este período, disminuyendo su amplitud, pero prolongandose con más generaciones en un sentido vertical. Aumenta la cantidad de personas mayores que viven solas, fenómeno que se da sobre todo en mujeres (hogares de viudas) y llega hoy al 24% del total.

Uruguay dió un paso fundamental con el inicio del Sistema Nacional de Cuidados que entronca con las definiciones del Sistema Nacional Integrado de Salud. Mirando hacia adelante se necesita una estrategia descentralizada con énfasis en la prevención, apoyada en las realidades, necesidades y capacidades locales. De esta forma se podrá proyectar un desarrollo futuro de los cuidados y la salud con fuerte protagonismo social de las personas y las organizaciones involucradas. Una estrategia de descentralización no se contrapone sino que se apoya en la creación de un Sistema Nacional. Un Sistema Nacional no es posible sin incrementar y articular los dispositivos y actores existentes a nivel de comunidades.Debemos sumar protagonistas locales para una estrategia general de cuidados.

Menciono un ejemplo interesante: la Interred de Adultos Mayores del Municipio A que nuclea a las Redes de las zonas comunales 14 (La Teja), 17 (Cerro) y 18 (Paso de la Arena) del oeste de Montevideo. La Red de la zona 14 tiene casi 20 organizaciones. Hace poco escuché a dos mujeres, representantes de la Interred fundamentar brillantemente su intenso accionar en el territorio. Si tuviera que decir las emociones que me suscitó su intervención creo que reconocimiento y admiración serían las más cercanas.

Hay dos principios básicos : la diversidad demográfica y socioterritorial y el empoderamiento de la sociedad civil. No todas las realidades locales son iguales y deben construirse respuestas adecuadas a la problemática especifica de cada territorio.

El Art. 9 de la Ley 19.353 que crea el Sistema Nacional de Cuidados el 27/11/2015, define “impulsar un modelo de prestaciones de cuidados integrales basado en políticas articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, intervención oportuna y, siempre que sea posible, la recuperación de la autonomía de aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia. Y promover la participación articulada y coordinada de prestadores de servicios y prestaciones de cuidados, públicos y privados”. Específicamente señala en  su inciso G “Impulsar la descentralización territorial, buscando contemplar las necesidades específicas de cada comunidad y territorio, estableciendo acuerdos y acciones conjuntas con Gobiernos Departamentales y Municipales cuando correspondiere.

En la misma perspectiva, la implementación de programas de prevención y reducción de las situaciones de dependencia previsto por el Decreto 427 / 2016 de aplicación de la Ley N° 19.353, aparece como un determinante importante de la sostenibilidad del SNIC. Dichos programas deben operar como un mecanismo de regulación de las necesidades y demanda social de atención que el SNIC debe atender, así como de la distribución de servicios que debe proporcionar. Según este Decreto “Los Programas de Prevención y Reducción de las situaciones de dependencia tienen por finalidad prevenir, reducir, eliminar o retrasar la aparición de dependencia o adaptar el entorno para promover la autonomía de las personas en situación de dependencia. No se consideran servicios o prestaciones de cuidados en sí mismos, sino que constituyen acciones sectoriales, imprescindibles para la mayor autonomía de las personas en situación de dependencia.”

Para terminar vale la pena volver a las afirmaciones de Fabio Bertranou de la OIT sobre la Seguridad Social uruguaya como avance democrático. Bertranou elogió la convocatoria a un Diálogo Social amplio y especialmente le asigna un gran valor a la construcción de una gobernanza donde participan las organizaciones sociales. En todos esos campos Uruguay está a la cabeza en América Latina.

Las estrategias sociosanitarias para prevenir la dependencia deben contribuir a ese Diálogo.

Artículo publicado en EL DIARIO MEDICO  . Octubre 2019