Para cualquiera que peine canas y lleve unos años trabajando en el área de la salud en nuestro país no hay modo de negar los avances y mejoras que ha constituido la reforma de salud llevada adelante en el primer gobierno del Frente Amplio (FA). Si además uno es pediatra, el cambio es aun más evidente y fue palpable desde el primer momento. Previo a esta reforma, la atención en salud a los niños y adolescentes uruguayos era muy desigual y distaba mucho de ser óptima. Si bien existían prestadores públicos y privados que teóricamente cubrían las necesidades sanitarias de esta población, en los hechos crudos y duros esto no era así. A nivel de las IAMC (mutualistas, en la jerga común) se atendía a un número pequeño de niños y adolescentes, aquellos que vivían en hogares en los cuales podía pagarse la cuota mutual, onerosa para la mayor parte de la población. Otros se atendían a nivel de salud pública, con presupuestos históricamente magros, con carencias en lo edilicio y en la oferta de horas de atención médica, lo que en los hechos significaba que se controlaba a gatas a los niños hasta el año de vida, y se los asistía mayoritariamente cuando cursaban alguna enfermedad importante, en hospitales muchas veces desbordados. La atención distaba de ser integral y, mucho menos, equitativa.
Cualquiera que haya trabajado en la salud durante los años 2002, 2003, 2004 recordará puertas de emergencias hospitalarias colmadas, hasta el punto de ver a dos pacientes por camillas; hojas y hojas de niños por asistir acumulándose, resolviendo lo de un paciente y recibiendo a dos más; familias que no podían pagar un prestador integral (IAMC) para sus hijos y que optaban por afiliarlos a algún sistema de asistencia parcial (móvil) para tener cubierta la atención de urgencia y, si era necesario, acudían al hospital. Recordará también, en alguna oportunidad, haber trasladado a un niño a una puerta de emergencia hospitalaria para asegurarse de que recibiera las recetas para retirar un antibiótico, que de otro modo no podría comprar. También recordará los carnés de asistencia, indispensables para atenderse en salud pública, gratis y arancelados. Así como los magros sueldos de médicos, enfermeros, auxiliares de servicio, tanto, y sobre todo, a nivel público como privado, mutualistas que cerraban, generando desempleo y desamparo a sus socios, así como multiempleo.
La relación del gasto en salud entre el subsector privado y el público en ese momento era de tres a uno a favor del primero.
Los cambios ocurridos en 2007 con el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud
En 2007, al implementarse la reforma, se creó el Fondo Nacional de Salud, que sustituyó y amplió a la antigua DISSE. Están comprendidos en él todos los trabajadores, públicos y privados, y sus hijos de hasta 18 años, pudiendo optar por atenderse en los prestadores públicos o privados.
A su vez, se determinaron a través del Programa de la Niñez del Ministerio de Salud Pública y mediante la Meta Asistencial 1 los ítems mínimos a realizar en el control del embarazo, durante el parto y en el primer año de vida, aspectos que se controlan mediante indicadores preestablecidos, de cuyo cumplimiento depende parte del pago que reciben los prestadores por cada usuario comprendido en estas metas.
El ingreso de 300.000 niños y adolescentes de hasta 18 años en el año 2007-2008 en el subsector privado, así como la exigencia del cumplimiento de la meta 1, motivaron, entre otras cosas, que los pediatras pasáramos de trabajar principalmente a nivel de emergencias móviles y en las puertas de emergencias a ser profesionales muy requeridos, porque a partir de la reforma se debió cumplir con la real asistencia de todos los niños, niñas y adolescentes. Hubo entonces que aumentar la disponibilidad de policlínicas, garantizar el primer control de los bebés antes de los diez días de nacidos, controlar en domicilio a los recién nacidos de riesgo, asegurar la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y apoyar a las madres que amamantan, así como promover las buenas prácticas de alimentación y de crianza.
Para ello se contó y se cuenta con los programas Uruguay Crece Contigo y Cercanías en el apoyo a las familias de mayor vulnerabilidad.
El presupuesto en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en los últimos 15 años aumentó de tal modo que fue disminuyéndose la brecha entre gasto público y privado por paciente, y hoy el gasto por usuario a nivel público es de 0,8 en relación con el gasto por usuario a nivel privado. La migración de parte de la población usuaria hacia el subsector privado también aligeró al sistema público, permitiéndole brindar una atención más adecuada.
Se realizaron fuertes inversiones a nivel de ASSE, mejorando la infraestructura tanto del primer nivel de atención como a nivel hospitalario, aumentando el número de horas disponibles para la atención en el primer nivel de niños de cero a 18 años y de embarazadas.
Esto determinó, aunque no fue el único factor, una mejora en los indicadores claves como mortalidad infantil, que disminuyó prácticamente a la mitad; actualmente es de 6,7 por cada 1.000 nacidos vivos. Estas cifras actuales de mortalidad infantil se encuentran sobre todo determinadas por mortalidad neonatal, vinculada principalmente a nacimientos prematuros y a malformaciones congénitas. Es lo que se conoce como “mortalidad dura”, difícil de bajar. También en estos años disminuyó la mortalidad materna, aumentó el número de embarazos, con una cantidad adecuada de controles y de captación precoz, y viene disminuyendo sostenidamente el número de embarazos adolescentes.
En la mejora de estos indicadores jugaron un papel clave las mejoras en materia económica y redistributiva, que llevaron a un descenso de la pobreza desde 38% a 8%, con lo que la pobreza infantil bajó de casi 60% en 2004 al 17% actual. Esta cifra, ese 17%, nos preocupa y nos ocupa, sobre todo considerando que lo que pasa en este momento de la vida es determinante para lo que pasará luego en cada una de las personas.
Alcanzar una cobertura universal en control en salud de niños y niñas y tener criterios unificados en cuanto a su atención nos permite, entre otras cosas, asegurar una mejor cobertura de vacunas, acompañar el crecimiento y la lactancia, así como la incorporación de la alimentación complementaria y evaluar el desarrollo, a la vez que posibilita detectar en forma precoz alteraciones y trabajar en conjunto con las familias en el uso de adecuadas pautas de crianza.
¿Cuáles son nuestros debes?
En general, y sobre todo a nivel del subsector privado, no se cuenta en el primer nivel de atención en salud con equipos interdisciplinarios dedicados al control del niño sano que tanto enriquecen el trabajo con las familias. De este modo seguimos priorizando lo biológico y la atención médico-céntrica, tan empobrecedora.
En momentos en que los altos índices de suicidio, de relaciones violentas, de aumento de consultas en niños, adolescentes y adultos por razones vinculadas a la salud mental (crisis de pánico y de ansiedad, angustia, enfermedades psicosomáticas), cuánta importancia deberíamos darle a una atención realmente global del niño y la familia.
El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social.
Se entiende por atención temprana el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de cero a seis años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar.
Las familias con niños con trastornos del desarrollo o discapacidades de cualquier tipo en este momento en nuestro país se enfrentan a una tarea titánica: gestionar su tratamiento. Las prestaciones brindadas a través del sistema de salud son costosas y tienen límite en el tiempo, generalmente de un año con extensión a dos, lo que no contempla la realidad del proceso del niño. Muchas veces tienen tiempos de espera excesivos; otros recurren a gestionar estos tratamientos a través del Banco de Previsión Social, que cubre hasta dos prestaciones, siempre que se haya agotado primero lo ofrecido por el prestador de salud. No existe un plan de tratamiento concreto, evaluable y reelaborable, ni una coordinación con el centro educativo al que se llevará al niño.
A la luz de la transición demográfica acelerada que está viviendo nuestro país y de los datos en cuanto a carga de enfermedad que tenemos, es fundamental prestar atención a las enfermedades no transmisibles, y es en el entendido de que estas enfermedades se gestan desde las primeras etapas de la vida que debemos actuar en los ciclos de vida, promoviendo hábitos saludables.
La mirada hacia adelante
Es imprescindible, para seguir avanzando, fortalecer el primer nivel de atención, con la formación de equipos interdisciplinarios, insertos a nivel territorial y trabajando en red, y aumentar la capacidad resolutiva de estos equipos y los canales para la adecuada referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel de atención. Para ello es muy importante el buen uso de las tecnologías de la información y la comunicación.
Al pensar en la conformación de los equipos interdisciplinarios en el primer nivel de atención, se debe considerar la importancia de asegurar la mirada desde la salud mental.
Para poder ser efectivos en cuanto a promover hábitos de vida saludables, se hace imprescindible contar con un Plan Nacional de Alimentación que articule las acciones para promover, educar y favorecer una alimentación saludable al alcance de todos, así como el fomento efectivo del ejercicio y el deporte. Además, hay que incorporar la salud bucal dentro de las prestaciones cubiertas por el Plan Integral de Atención en Salud.
Debemos continuar trabajando en construir vínculos saludables, promoviendo la utilización de pautas de crianza libres de violencia y trabajando desde la promoción, la prevención y la detección precoz en la erradicación de la violencia de género y el maltrato infantil.
Hay que mantener y mejorar el trabajo que se viene realizando para disminuir el embarazo adolescente no planificado, trabajando con los jóvenes en la promoción de una sexualidad sana y libre y en la planificación de la maternidad y paternidad responsables, como parte de sus proyectos de vida.
Esto es lo que se propone desde el programa del FA, de cara a un cuarto gobierno.
Nada de esto está contemplado en el Programa Único del Partido Nacional, ni en el de Ciudadanos, del Partido Colorado. Tampoco se habla en ellos de cómo desarrollar el primer nivel de atención, ni se enfatiza en su importancia. No se dan garantías de continuidad en los aspectos que se han trabajado en estos años. Dado el énfasis que se pone en la necesidad de recortar gastos, es poco probable que se piense en profundizar algún logro, y no queda claro siquiera la sostenibilidad de lo ya hecho. En el Programa único del Partido Nacional se levanta como bandera y solución a los problemas de salud mental la creación de un hospital psiquiátrico para niños. No se menciona en ninguno de estos programas la infancia como un momento clave en el que debemos intervenir, como etapa fundamental del ciclo de vida. Tampoco se refieren a la alimentación que reciben, asegurando que sea sana y suficiente, garantizando la seguridad alimentaria en todos los hogares, cuidando el desarrollo normal de cada uno de ellos, actuando si se detectan desviaciones.
Cuidando los niños de hoy estamos cuidando a los adultos del mañana y comenzando a caminar una vida saludable y activa, incluso en la vejez.
*Médica.
Publicado en La Diaria el 18 de septiembre de 2019
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