UN NUEVO IMPULSO A LAS TRANSFORMACIONES EN SALUD por Adriana Peveroni, Daniel Parada y Pablo Anzalone

Nuestro país está realizando una transición demográfica acelerada, descendiendo la tasa de fecundidad y aumentando la expectativa de vida al nacer. Es una muy buena noticia para Uruguay. Vale tener en cuenta como señala OPS (2019a) que la ganancia en esperanza de vida, no necesariamente se ha acompañado en América Latina de un incremento equivalente de la esperanza de vida con salud, ni de un mejoramiento de las desigualdades en la esperanza de vida observadas entre y al interior de los países de la región. Los retrocesos sociales y sanitarios que hoy se viven en la región hacen que las personas vivan más años pero muchas no tengan acceso a una buena vida en la edad avanzada entre otras cosas por mala salud, por deficiencias de los servicios de salud y sobre todo por políticas económicas, sociales y culturales que impiden su desarrollo humano pleno y su participación en la vida comunitaria (OPS 2019b).

En esta realidad demográfica y epidemiológica la principal causa de enfermedad  y muerte prematura son (cada vez más) las enfermedades no transmisibles (ENT): las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias y diabetes. Tenemos un reto fundamental en el modelo de atención y las estrategias de abordaje de estos problemas críticos.

Existen determinantes estructurales de la salud, mecanismos sociales y políticos que condicionan la posición socioeconómica que ocupan las personas o grupos, su capacidad de acceso a los recursos y su capacidad de influencia en la sociedad.  Entre los determinantes sociales están también las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, las redes sociales de apoyo y los hábitos de vida. En las enfermedades no transmisibles estos determinantes estructurales de la salud tienen una gran influencia sobre los resultados sanitarios.

Al mismo tiempo un sistema de salud inequitativo profundiza las brechas sociales que lo anteceden, incrementando las desigualdades en los resultados sanitarios.

La reforma del sistema de salud en Uruguay fue un gran avance hacia la equidad y la universalidad. El SNIS propuso como grandes ejes los cambios en el modelo de financiamiento, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. Éste último está centrado en desarrollar la estrategia de Atención Primaria de Salud renovada. Esta estrategia plantea una fuerte participación social, tanto para la priorización de las necesidades de la población como para llevar adelante las acciones más efectivas para poder satisfacerlas y como forma de control del funcionamiento del sistema de salud.

Por eso es tan importante el desarrollo de un primer nivel de atención que trabaja en el territorio, acercando el equipo de salud a la población, interactuando de mejor manera con ella, favoreciendo una fuerte relación equipo de salud- usuario, mejorando la escucha, el diálogo, que lleva a una mayor comprensión de las necesidades y a la elaboración de una estrategia de acción conjunta, que posibilita mejores resultados sociosanitarios.

Es en este nivel en el que se encontraron y se encuentran las principales carencias y dificultades. En el subsector público, este proceso de transformaciones se inició con equipos fragmentados, escasos en número y desigualmente distribuidos en el territorio, policlínicas y centros de salud con graves problemas de infraestructura, personal mal pago y con precariedad en los vínculos laborales, difícil acceso a medicación, paraclínica y dificultades en la referencia y contrareferencia con el segundo y tercer nivel de atención.  Si comparamos esta vieja fotografía con una actual veríamos muchos avances, muchas transformaciones, aunque aún queda mucho por hacer.

En el subsector privado la tendencia fue concentrar los servicios, con muy pocas policlínicas zonales, sin georreferenciación de los usuarios, con agenda congestionada, pocos minutos de atención a cada paciente, fragmentación de la atención con múltiples especialistas, con un enfoque meramente curativo, con una visualización parcial de la persona,  aislándola  de la comunidad de la que forma parte, con una distribución desigual de los recursos, concentrándolos geográficamente y  con copagos  que implican obstáculos para la atención de sectores con menos recursos.

A pesar de las intenciones expresadas en los diferentes planes de estudio de Facultades y Escuelas la formación sigue fallando en el trabajo interdisciplinario y en una visualización de la persona como un ser integral e inserto en una familia, una comunidad, una cultura.

Durante estos años se han hecho muchos esfuerzos destinados a cambiar esta situación: mejoras en las Redes Integrales de Atención, aumentando el número de profesionales y formando equipos, mejorando sustancialmente la infraestructura sanitaria, formalizando los vínculos laborales a nivel público y mejorando los salarios en ambos subsectores. Aumentó el número de médicos de familia y cambió su formación. El cumplimiento de los programas de atención a la infancia y adolescencia, las mujeres embarazadas y el adulto mayor, el establecimiento de Objetivos Sanitarios Nacionales, el pago variable por cumplimiento de las Metas Asistenciales, el aumento de los tiempos de atención (a partir de este año pasarán a exigirse 15 minutos por paciente), son transformaciones trascendentes. También se desarrollaron estrategias para  favorecer la concentración del trabajo médico, entre ellas la creación de los Cargos y Funciones de Alta Dedicación (CAD y FAD).

A pesar de todo, aún encontramos grandes  carencias en el desarrollo de un nuevo modelo de atención. Como es bien sabido, cualquier reforma del sistema de salud se enfrenta a resistencias y presiones, al tocar intereses económicos, corporativos y de diferentes grupos de poder y enfrentar el miedo y resistencia al cambio. Sin duda imbricar dos subsistemas distintos, con problemas, fortalezas y debilidades, leyes laborales, cultura organizacional e historias diferentes, es un desafío ambicioso, que requiere innovación y gran capacidad de gestión y rectoría.

Entonces: 15 minutos por paciente en una policlínica no quiere decir 15 minutos de buena atención médica. Intentar concentrar el trabajo médico con los CAD y las FAD, no quiere decir que los médicos desempeñen esos cargos y funciones en exclusividad en ese prestador, aumentando su compromiso con el mismo. Incluso hay casos en que cumplen ese mayor horario como retén y suman ese cargo a otros trabajos, en desmedro de la calidad de su desempeño.  Tener una población referida de la que sean responsables, desarrollar una mirada que no solo esté centrada en la enfermedad sino también en la promoción de la salud, tener una capacidad resolutiva adecuada y no derivar   especialistas o pedir exámenes paraclínicos innecesariamente, requieren nuevas medidas. La complementación entre prestadores es insuficiente, necesitamos avanzar en el marco jurídico, en los incentivos económicos y culturales para utilizar los recursos en forma eficiente.

Es imprescindible hincarle el diente a la dificultad en trabajar y formar equipos interdisciplinarios en todos los niveles, pero sobre todo en el primer nivel de atención, en lo público y privado,  mejorando de este modo la capacidad de atender los problemas de salud con una mirada integral. Para ello es necesario cambiar radicalmente la formación del personal de en salud, avanzando hacia una formación de grado compartida en los años básicos, priorizando la incorporación y jerarquización de profesionales de la salud diferentes en los mismos.

Aumentar la capacidad de resolución de los problemas de salud desde centros de atención cercanos a la población es una cuestión fundamental para el próximo período. Para eso hay que incrementar la formación continua de los equipos, utilizar protocolos y guías clínicas, incorporar tecnología adecuada, generalizando la utilización de la Historia Clínica Electrónica y aprovechando plenamente sus potencialidades. Las posibilidades que permite el uso de las tecnologías de la información y comunicación TICs, incluyendo los portales Ceibal e Ibirapitá, pueden ser muy útiles para la salud si hay una Política Nacional de Tecnología que apueste a la integralidad y no al negocio asistencialista.

Debemos fortalecer la rectoría del MS y la JUNASA, para regular y fiscalizar un sistema complejo, y sobre todo para promover decididamente las transformaciones de la atención y las políticas integrales de salud.

Al hablar de integralidad decimos impulsar acciones intersectoriales que incidan en la promoción de salud, vinculados a los Objetivos Sanitarios Nacionales, que incluyen un Plan de Alimentación saludable, de Actividad Física, de cesación del tabaquismo y regulación del alcohol para disminuir su consumo nocivo, de prevención del suicidio y los accidentes y de la violencia de género y generaciones.  Decimos integralidad para afirmar que la salud bucal y la salud mental no pueden ser postergadas y corresponde incluirlas plenamente en el PIAS, en el Plan Integral de Atención a la Salud.  Integralidad es generalizar la rehabilitación y reinserción, articulando eficazmente con los Cuidados. “El sector salud está estrechamente relacionado a los cuidados de largo plazo; puede tener un importante rol previniendo el incremento de necesidades y recibe los costos de una población que no recibe servicios adecuados a su condición” (OPS 2019b)

En el campo de la salud Uruguay tiene ante sí una disyuntiva fundamental: desandar lo hecho por el SNIS retrocediendo a una concepción fragmentada y mercantilista como la del Partido Nacional o la posibilidad de profundizar los cambios, apoyados en lo que se ha hecho, señalando los errores y carencias, formulando las estrategias para solucionarlos, como plantea el programa del Frente Amplio. Un programa con espíritu autocrítico y propositivo, que defiende el SNIS y propone un nuevo impulso de transformaciones en salud.

.-OPS 2019 a . Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030.

.-OPS 2019 b.   Cuidados de Largo Plazo: El Desafío para las Américas

Publicado en La Diaria 22 de mayo de 2019

LOGROS Y NECESIDADES DE LA REFORMA DE LA SALUD por Dr. Daniel Parada, Dra. Adriana Peveroni y Mg. Pablo Anzalone

Para realizar una muy breve reseña de logros y debes se analizan aquí  los tres ejes de transformación que la propia reforma planteó en los modelos de  FINANCIAMIENTO, GESTIÓN Y  ATENCIÓN. Los cambios propuestos, algunos ya logrados y otros no, son los que permitirán nuevos avances  en la salud en la población.

CAMBIOS EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO.   Este punto es  el de mayor avance y consolidación por  la creación del Seguro Nacional de Salud cuyo aspecto fundamental es  un fondo de mancomunación (FONASA), al cual aportan  un porcentaje de sus ingresos todos los trabajadores, públicos y privados, y los jubilados,  asi como las empresas y el Estado. Se ha producido el ingreso gradual al Fondo de los diferentes colectivos, restando todavía algunos. El aumento de la  cobertura es un éxito nunca alcanzado antes  en nuestro país, hacia la universalización de la asistencia. El descenso del pago de bolsillo a través de la disminución de  los copagos, hace más fácil el acceso en el subsector privado. Sin embargo los copagos todavía constituyen un obstáculo para la atención en determinados sectores y se hace necesario continuar abatiendo su costo.  La financiación de los prestadores públicos y privados a través del pago de cápitas ajustadas por  edad y sexo, hizo posible la estabilidad del sistema, evitando la discriminación de usuarios por razones de edad o patologías, y el cierre de prestadores a los que previamente estábamos habituados. No obstante aún quedan aspectos importantes para avanzar en materia de financiación. Uno de esos pasos es completar la integración de la población al Seguro Nacional de Salud,  eliminando la desigualdad existente entre el gasto por usuario en el sector privado y el gasto por usuario en ASSE que todavía es un 20% menor. Otro es la revisión de las cápitas al contar hoy con mayor información,  procurando llegar a una cápita de excelencia,donde se incentive la eficiencia en el uso de los recursos y se procure eliminar los gastos superfluos o el lucro encubierto.   El sistema de pagos variables por cumplimiento de metas asistenciales debe seguir mejorando, asociado a los Objetivos Sanitarios Nacionales, incorporando las dimensiones territoriales, incentivando el trabajo en red y la complementación, generando mayores controles sociales en su definición y cumplimiento.

CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTION.   La reforma establece la participación de usuarios y trabajadores  en nuevos organismos como la JUNASA, JUDESAS Y JULOSAS, en el directorio de ASSE y en Consejos Consultivos de las Instituciones públicas y privadas.  Esta impronta participativa  le imprime al sistema la posibilidad de empoderamiento de todos los sectores y el desarrollo de una gobernanza donde puedan incidir actores tradicionalmente excluidos de las políticas de salud. Rescatando lo mucho hecho en este plano, falta potenciar la participación social en todos los niveles, resignificando las instancias actuales y abriendo nuevas formas. 

Debemos destacar la importancia clave de la RECTORIA  del MSP   en el conjunto del Sistema. Significó un gran avance la separación de la Rectoría de la prestación de la asistencia en salud a nivel público. El establecimiento de Contratos de Gestión con cada Institución, la  definición del Plan Integral de Atención a la Salud y el Formulario Terapeutico Nacional,han sido grandes pasos   en materia de modelo de gestión. Mas recientemente se están incorporando otras herramientas como la asociación de Metas Asistenciales  con los Objetivos Sanitarios Nacionales y   la creación de la Historia Clínica Nacional. La innovación tecnología abre muchas posibilidades para un futuro próximo si pensamos en un  abordaje integral y evitamos su mercantilización.  Dados  los pendientes existentes en esta materia y  sobre todo los desafíos futuros del SNIS,  fortalecer la Rectoría   es imprescindible y urgente para lo cual se deben asignar los recuros necesarios y tomar las decisiones políticas que corresponden.

 CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN.  Se han dado pasos significativos  para el cambio de modelo de atención, pero sin dudas es el eje en el que se ha logrado menor desarrollo. Se trata de  la aplicación creativa  de una estrategia de  APS renovada en función de la realidad socio epidemiológica del país. Ejemplos del camino transitado son el fortalecimiento del primer nivel de atención a través de la renovación y fortalecimiento de la Red de Atención Primaria en ASSE, incluyendo complementación en algunos territorios con otros prestadores, públicos y privados. La definición e implementación de programas de atención a niños, niñas y adolescentes, embarazadas y adultos mayores , así como su asociación al pago de las metas asistenciales, es otro ejemplo relevante.  Importa valorar la elaboración  de los OBJETIVOS SANITARIOS  para el 2020 que permitió identificar 15 problemas críticos de salud y definir líneas de acción y metas concretas en cada uno de ellos. Ahora tenemos la responsabilidad de evaluar colectiva y públicamente los avances en los OSN y elaborar los objetivos  para el  2030  con una amplia participación social y sólido respaldo técnico.  Las políticas públicas contra el tabaquismo, los programas de alimentación saludable y de ejercicio, la prevención de accidentes son otros elementos a destacar. El etiquetado frontal de alimentos por exceso de sodio, grasas y azúcares es una gran oportunidad para transformar los hábitos de alimentación hacia una mejor salud desde la infancia y en todo el ciclo de vida. Fortalecer los ámbitos territoriales de trabajo conjunto como Juntas Locales y Juntas Departamentales de Salud  es la mejor forma de promover la participación social y el abordaje integral de los problemas en base a las realidades locales.

El nuevo modelo de atención requiere  de personal consustanciado y formado  para su desarrollo. Algunas medidas como la formación continua y masiva  asociada al pago de una partida variable acordada en los Consejos de Salarios, son pasos muy  positivos. Otras como   las Unidades Docente Asistenciales o los Cargos de Alta Dedicación aportan en una buena dirección pero  necesitan evaluación, correciones y rediscusión de sus perspectivas. La rectoría está fragmentada en materia de personal de salud y falta una planificación  común.  La transformación del modelo de atención encuentra resistencias vinculadas a factores culturales, corporativos y de poder así como  a los intereses económicos que priorizan su lucro.  En todos estos campos  hay mucho camino a recorrer y la salud de nuestra población depende de que podamos hacerlo.

Artículo publicado en La Diaria: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2019/4/logros-y-necesidades-de-la-reforma-de-la-salud/