INTEGRALIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA PANDEMIA por Pablo Anzalone

Los enfoques exitistas en relación con la pandemia han demostrado no solo estar equivocados sino conducir a nuevos y mayores errores. Ese tipo de mirada llevó a que desde noviembre en adelante se agravara la situación en nuestro país con fuerte incremento de las personas afectadas y de las muertes.

La actual pérdida de la capacidad de seguimiento epidemiológico no solo es un síntoma de la gravedad del momento sino también un factor de expansión del contagio porque no se pueden implementar las cuarentenas y cuidados necesarios. Las últimas cifras del MSP refieren más de 40% de los nuevos casos sin nexo epidemiológico.

Son necesarias nuevas medidas para reducir la cantidad de contagios. La vacunación es una de ellas . Imprescindibles y urgentes. Se produjeron en tiempos muy breves varias vacunas con tecnologías diferentes, que están siendo aprobadas y utilizadas en todo el mundo. Se está vacunando masivamente aunque muy inequitativamente.

En Uruguay tenemos anuncios de compras de varias vacunas con fechas de entrega todavía inciertas. Va a costar llegar los niveles de cobertura masiva necesarios para contener la pandemia y las mutaciones del virus pueden complicar aún más el panorama. En un artículo reciente Jose Minarrieta 1 analiza muy bien la importancia de vacunarse y la distingue de las críticas a las desigualdades, injusticias, lucro y pujas de poder que caracterizan el panorama mundial en esta materia.

En el abordaje de la epidemia no solo deben considerarse los riesgos de contagio por SARS Cov 2 sino también la manera de prevenir y tratar adecuadamente otros problemas relacionados, como los de salud mental, salud ambiental, inseguridad alimentaria y las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ENT. Hace décadas que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen enormes impactos en la salud. En esos procesos los estilos de vida y de alimentación son determinantes. Las modificaciones recientes al decreto de etiquetado frontal de alimentos y la falta de fiscalización son retrocesos en esta materia. Pero, además, es necesario tener en cuenta que en la presente pandemia por COVID-19, la obesidad, diabetes o la hipertensión son comorbilidades que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de muertes.

El fortalecimiento del primer nivel de atención y la participación de la comunidad ante la pandemia son dos puntos claves. En este sentido la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar señaló en estos días (2021 http://cimfwonca.org/) que las estrategias predominantes ante la pandemia están orientadas por enfoques biomédicos centrados solo en la enfermedad y concentran la atención en los hospitales. Este modelo de atención fragmentado invisibiliza un amplio abordaje territorial muy necesario para un problema que tiene fuertes improntas comunitarias. La concepción hospitalocéntrica subestima el primer nivel de atención llegándose a cerrar policlínicas zonales, con el consiguiente deterioro de la atención. La accesibilidad es menor en especial para los sectores mas vulnerables. La vigilancia epidemiológica ha adoptado una estructura centralizadora que desestima las fortalezas del primer nivel y las posibilidades de alianzas locales para testear, rastrear, aislar y controlar la evolución de la pandemia. En lugar de construir mecanismos eficientes de contención en los territorios se recarga la atención hospitalaria, aumentando los riesgos de contagio y disminuyendo la calidad de la asistencia.

Al mismo tiempo la atención oportuna de todas las patologías no Covid 19 se posterga por un abordaje unilateral y reduccionista de la pandemia y por el debilitamiento del primer nivel de atención. El Informe Lalonde en 1974 y pocos años después la Conferencia de Alma Ata nos enseñaron que las concepciones asistencialistas y acotadas de la salud no conducen a buenos resultados. La integralidad implica abarcar las distintas dimensiones y problemas en juego.

La crisis económica y social exige políticas que aseguren la calidad de vida de las personas durante la pandemia. No puede haber salud digna si hay mas desocupación y pobreza, si se debilita la protección social y se incrementa la cantidad de personas con inseguridad alimentaria, si se reducen salarios y jubilaciones, si el sistema sanitario y en particular el subsistema público tiene menos recursos ante un incremento en la cantidad de usuarios.

Varios autores (Basile 20202) consideran que el “estado de guerra” a una enfermedad lleva a debilitar fuertemente las acciones mas importantes de los servicios de salud pública generales, de atención centrada en la comunidad, vacunación, respuestas a las enfermedades endémicas, salud de las mujeres, cuidados y protección sanitaria.

Hay factores que pueden afectar fuertemente al sistema de salud y a la salud de la población, que evidentemente son cosas distintas, aunque muchas veces se las confunda. Entre ellos el retraso u omisión total de la territorialización de la respuesta activa ante la pandemia, con una epidemiología de proximidad, inteligente, basada en redes de salud trabajando en cada área, barrio, municipio, territorio y comunidad. También la existencia de un modelo “caja negra” en el manejo de la pandemia, que desconoce o desestima lo que ocurre entre el comienzo y el final del proceso salud-enfermedad.

Cada epidemia presenta una complejidad específica, en un momento histórico concreto, en territorios y poblaciones determinadas, pero son estudiadas con unidades de análisis y escalas individuales centradas en lo asistencial curativo y lo biomédico, sin advertir expresamente sobre esos sesgos. Al mismo tiempo se difunden conclusiones de carácter general y totalizantes (Basile 2020).

Desde otro paradigma la concepción de “Una Salud” (Garza y Arvizu, 20123) implica un abordaje de epidemias y pandemias como asuntos cuyas dimensiones incluyen la medicina, la biología, la epidemiología y también lo social, lo antropológico, lo psicológico, lo vincular. La mirada holística incorpora siempre las representaciones culturales de la enfermedad y la salud. Más aún en el actual contexto de pandemia. El concepto “Una salud” jerarquiza la existencia de los seres humanos como parte del ecosistema total. Es así que las actividades y condiciones que cada elemento afectan a los demás. No puede haber salud humana sin salud animal y ambas no pueden darse si el ambiente no es saludable (Garza y Arvizu, 2012).

En Uruguay un estudio reciente4 de docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicado en Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine hizo un analisis comparativo de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell entre marzo y setiembre de 2019 (3.225 nacimientos) y el mismo período de 2020 (3.036). Se encontró que la prematurez pasó de 12,2% de los nacimientos al 14,5 %, el bajo peso al nacer pasó de 9,8% a 12% y el tamaño pequeño para la edad gestacional de 5,5% a 6,9%. Las conclusiones de Briozzo y el equipo de investigadores refieren a las consecuencias a corto, mediano y largo plazo del entorno desfavorable para el embarazo. En particular enfatizan la reprogramación epigenética que desarrolla el feto ante ambientes adversos relacionados con las condiciones de vida, que si no se corrigen determinan mayores riesgos de desarrollar enfermedades crónicas socialmente transmisibles. El aumento en los partos prematuros es grave y está vinculado con los efectos socioeconómicos y el estrés generados por la pandemia, que tuvieron impactos “absolutamente devastadores en el proceso reproductivo” (Briozzo 2021) .

¿Cómo revertir esta situación?

¿Qué va a pasar cuando nos encontremos con los problemas de salud que no se han controlado en este tiempo, los diagnósticos tardíos, las acciones de prevención y promoción que faltaron, las mamografías, los PAP y tantos otros estudios que no se hicieron?

¿Cuándo y cómo se desarrollará una política clara hacia los problemas de salud mental que se acumularon durante la pandemia?

1https://ladiaria.com.uy/opinion/articulo/2021/1/vacunas-contra-la-covid-19-el-rebano-y-las-ovejas/

2Basile, gonzalo (2020) Enfermos de Desarrollo : los eslabones críticos del Sars – Cov – 2 para

América Latina y el Caribe. Revista sobre acesso à justiça e direitos nas américas. Brasília, v.4, n.3, ago./dez. 2020, ISSN 2526-6675 Disponible en : https://periodicos.unb.br/index.php/abya/article/view/34390/28726

3Garza, J, Arvizu, L. (2012). Hacia una salud: propuesta en el marco de la administración pública federal en México. Primera Ed. Ed Yire.

4 Briozzso, Leonel et al. (2021) Impacto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19 en los resultados perinatales de la maternidad de referencia en Uruguay . Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.

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